Nieuwe module Minderen en stoppen van medicatie bij MDR Polyfarmacie bij ouderen

In 2019 verscheen de update van de module Medicatiebeoordeling. Dit was het eerste herziene onderdeel van de MDR Polyfarmacie bij ouderen. Nu is ook de nieuw ontwikkelde module Minderen en stoppen van medicatie toegevoegd. Het NHG, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en apothekersorganisatie KNMP stelden in 2017 vast dat deze updates nodig waren.

Knelpunt bij medicatiebeoordeling

Een groot knelpunt bij de module Medicatiebeoordeling was het minderen en/of stoppen van medicatie. Bijvoorbeeld in het kader van advance care planning bij kwetsbare patiënten, of op verzoek van de patiënt of mantelzorger. Het kan zijn dat een geneesmiddel niet meer past bij of bijdraagt aan de behandeldoelen. Maar ook kan het zijn dat de indicatie voor het geneesmiddel inmiddels minder sterk is geworden of zelfs is komen te vervallen. De paragraaf over stoppen met medicatie uit de MDR gaf hiervoor te weinig handvatten. Aandoeningsgerichte richtlijnen beschrijven vaak wel het starten van chronische medicatie, maar meestal niet het proces van staken bij ouder wordende patiënten. Net als het voorschrijven van medicatie dient het minderen of stoppen van medicatie onderdeel te zijn van de dagelijkse medische praktijk. Vandaar dat deze nieuwe module door een multidisciplinaire werkgroep ontwikkeld is.

Module minderen en stoppen van medicatie

De module Minderen en stoppen van medicatie biedt handvatten aan voorschrijvers, apothekers en patiënten om het minderen en stoppen van geneesmiddelen bij oudere patiënten (≥ 70 jaar) in de dagelijkse praktijk vorm te geven. Het doel van minderen en stoppen van medicatie is het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling en daarmee verbetering of behoud van de kwaliteit van leven en het welzijn van de individuele patiënt.

De werkgroep koos omwille van de duidelijkheid voor patiënten niet voor de Engelse term deprescribing, maar voor de term ‘Minderen en stoppen van medicatie’. Dit omvat het proces van onder toezicht van een zorgverlener minderen en stoppen van medicatie waarvoor naar de mening van patiënt (of diens vertegenwoordiger) en/of behandelaar onvoldoende indicatie (meer) bestaat of waarvan de balans tussen effectiviteit en veiligheid negatief is geworden.

De module richt zich specifiek op de initiatie van het proces van afbouwen van en stoppen met medicatie. Het gaat daarbij zowel om de gespreksvoering tussen zorgverlener en patiënt rondom het minderen en stoppen (analyse van belemmerende en bevorderende factoren), als om de meer ‘technische’ aspecten van het minderen (hoe doe je dat verantwoord?). Daarnaast richt de module zich ook op mogelijke criteria voor de selectie van groepen patiënten en op situaties waarin een gesprek over minderen of stoppen zinvol kan zijn. Ten slotte worden aanbevelingen gedaan op regionaal niveau, voor de individuele zorgverlener en voor beroepsgroepen en richtlijnontwikkelaars over de randvoorwaarden en afspraken om succesvol medicatie te minderen. Voor FTO-groepen die hier meer aandacht aan willen schenken is er een FTO-module Minderen en stoppen van medicatie beschikbaar via het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Deze is gebaseerd op de nieuwe module.

Kennisdocumenten

De module Minderen en stoppen van medicatie richt zich in algemene zin op het proces van stoppen of minderen van medicatie. Om het daadwerkelijk stoppen en minderen voor specifieke geneesmiddelgroepen bij ouderen handen en voeten te geven heeft SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy in samenspraak met de werkgroep 10 kennisdocumenten ontwikkeld voor veel voorkomende geneesmiddelgroepen bij ouderen (zie [kader en figuur]). Hierin staan overwegingen beschreven om wel of juist niet te stoppen, welk bewijs er bekend is over het stoppen of minderen van deze geneesmiddelgroep bij ouderen en vervolgens een stop- of afbouwstrategie.

De STOP-START-NL-criteria zijn niet opgesteld als absolute verbodscriteria. De criteria beschrijven potentieel ongewenste geneesmiddel(groep)en bij ouderen (STOP-NL) of situaties waarbij overwogen zou moeten worden te starten met medicatie (START-NL). De keuze om daadwerkelijk te stoppen of starten blijft altijd maatwerk waarbij de patiënt centraal staat. De voorschrijver maakt samen met de patiënt de afweging of stoppen dan wel starten gewenst is.

De kennisdocumenten verschijnen als losse documenten (zie richtlijnen.nhg.org, MDR Polyfarmacie bij ouderen). De documenten worden op termijn zo veel mogelijk geïntegreerd in NHG-Standaarden bij de reguliere herzieningen. We streven ernaar om naast starten ook het beleid bij minderen en stoppen van veel voorkomende geneesmiddelen in NHG-Standaarden in te bedden. In het voorjaar van 2021 verschijnt de PIN Maagklachten bij de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten waarin het eerste kennisdocument is verwerkt. De andere kennisdocumenten zullen daarna gefaseerd volgen.

Herziene stop-start-nl

Vanuit de MDR Polyfarmacie bij ouderen wordt verwezen naar de STOPP-START-criteria als instrument om te gebruiken bij medicatiebeoordeling om schade door geneesmiddelen bij ouderen te voorkomen. Deze criteria zijn bewezen effectieve screeningslijsten om potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij ouderen op te sporen, om de kans op geneesmiddelbijwerkingen te verminderen en de patiëntveiligheid te vergroten.1

De STOPP-START-criteria worden regelmatig door een multidisciplinair expertpanel geëvalueerd. De laatste versie van de criteria uit 2015 sloot niet meer aan bij de Nederlandse praktijk en recent verschenen richtlijnen. Het NHG, de NVKG, het expertisecentrum pharmacotherapie bij ouderen (Ephor) en KNMP hebben daarom samen de set met criteria aangepast. Er is voor gekozen om voortaan de naam ‘STOP-START-NL’ te hanteren voor deze aangepaste criteria. Ze komen niet meer geheel overeen met de internationale set criteria en zijn nog verder aangepast aan de Nederlandse praktijk. De meeste wijzigingen ten opzichte van de vorige versie zijn gedaan naar aanleiding van de MDR CVRM uit 2019.