Op zoek naar het stille hartinfarct

In het artikel ‘De prevalentie van het stille hartinfarct en de associatie met mortaliteit’ pleiten Van der Ende en collega’s voor het laagdrempelig maken van een ecg in de huisartsenpraktijk bij patiënten met atypische klachten zoals benauwdheid, duizeligheid, pijn in de maagstreek met of zonder misselijkheid, pijn tussen de schouderbladen of plotselinge vermoeidheid, in het bijzonder bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren.1 Zij baseren deze aanbeveling op onderzoek binnen het Lifelines-cohort, waarbij in een algemene populatie van 152.180 volwassenen een ecg werd verricht, en waarbij in 431 gevallen (0,28%) een ‘stil’ hartinfarct werd gevonden. De deelnemers met een stil hartinfarct hadden minder vaak cardiovasculaire risicofactoren dan degenen met een doorgemaakt klinisch hartinfarct, maar bleken wel een meer dan tweemaal hogere sterftekans te hebben dan deelnemers zonder hartinfarct.

Onopgemerkte of stille hartinfarcten zijn infarcten die per toeval worden ontdekt en kunnen grofweg in twee categorieën worden ingedeeld: de daadwerkelijk stille, ofwel asymptomatische, hartinfarcten en atypische hartinfarcten die niet als zodanig zijn herkend. Bij deze laatste categorie hebben patiënten in de acute fase wel aspecifieke klachten, maar worden deze niet als hartinfarct herkend. Door het maken van ecg’s bij patiënten die plotseling atypische klachten hebben, zoals Van der Ende en collega’s voorstellen, zouden artsen atypische acute infarcten eerder kunnen herkennen, waardoor zij adequate reperfusietherapie en vroege secundaire preventie kunnen toepassen. De onderzoekers beschikken echter niet over de data om te kunnen zeggen hoeveel van de onderzochte deelnemers met onopgemerkte infarcten zich met atypische klachten bij de huisarts hebben gemeld. De prevalentie van de genoemde atypische klachten in de algemene populatie is hoog (benauwdheid 15,2%; duizeligheid 15,6%; maagpijn 24,2%; vermoeidheid 42,7%) en deze klachten zijn een veelvoorkomende reden om naar de huisarts te gaan.2 Het is niet bekend hoe vaak het ‘plotseling ontstane’ klachten betreft. Vanwege een laag percentage van 0,28% stille infarcten in de algehele populatie is het laagdrempelig verrichten van ecg’s bij patiënten met plotseling ontstane atypische klachten zonder verdere voorselectie vooralsnog niet aan te bevelen. Uit eerdere onderzoeken blijkt dat vooral patiënten met diabetes, ouderen en patiënten met chronische nierziekte risico hebben op een atypisch, ‘stil’ hartinfarct.3-5 Of het maken van ecg’s bij presentatie van atypische klachten in deze groepen de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit verbetert, moet verder worden onderzocht.

Een alternatieve strategie om stille en niet-herkende hartinfarcten op te sporen, is screening met ecg. Richtlijnen bevelen screening met ecg echter niet aan, omdat de potentiële voordelen niet opwegen tegen de mogelijke nadelen.67 In laagrisicopopulaties leidt ecg-screening niet tot reclassificatie van het cardiovasculaire risico.89 Of ecg-screening in hoogrisicogroepen leidt tot intensivering van medicamenteuze behandeling en daardoor tot afname van morbiditeit en mortaliteit, is vooralsnog niet bekend.6 Juist hoogrisicopatiënten met bijvoorbeeld diabetes of hypertensie krijgen vaak al preventieve medicatie, waardoor het te verwachten effect van ecg-screening mogelijk laag is omdat een afwijkende uitslag niet altijd zal leiden tot een verandering van de behandeling.9 Daarnaast is ecg-screening van asymptomatische patiënten niet zonder risico’s op negatieve bijeffecten; het leidt vaker tot inzet van aanvullende cardiale diagnostiek, en mogelijk tot procedurele complicaties.1112

Screening om stille hartinfarcten op te sporen, wordt in (inter) nationale richtlijnen niet aanbevolen, noch voor laagrisico- noch voor hoogrisicopopulaties, vanwege het gebrek aan bewijs voor effectiviteit op langetermijnuitkomsten en het risico op procedurele schade door overdiagnostiek. Het maken van ecg’s bij plotselinge atypische klachten heeft de potentie om het aantal niet-herkende en stille hartinfarcten te verminderen. Gezien de hoge prevalentie van atypische klachten in de huisartsenpraktijk lijkt nader definiëren van de populatie ‘at risk’ echter noodzakelijk om dit in de praktijk haalbaar te maken.