Achtergrond Dyspnoe is een vaak voorkomende klacht bij ernstige progressieve en terminale aandoeningen zoals (long) kanker, COPD, hartfalen en ALS. Allereerst moet de onderliggende aandoening worden behandeld, maar vaak is dat niet voldoende. De diverse mogelijkheden voor symptomatische behandeling van dyspnoe zijn nooit systematisch geë-valueerd. Hoewel het onderliggende mechanisme nog niet geheel duidelijk is en er slechts enkele trials van voldoende omvang bekend zijn, worden opioïden vaak gebruikt om dyspnoe te behandelen. Opioïden worden op veel verschillende manieren toegediend; zo was het in de Britse palliatieve praktijk tot enige jaren geleden gebruikelijk om morfine te vernevelen. In Nederland worden opioïden meestal systemisch toegepast. Methoden Een uitgebreide zoektocht naar dubbelblinde trials werd uitgevoerd, zowel in databases als door onderzoekers op dit gebied te benaderen. Onderzoeken naar behandeling met opioïden ongeacht de aandoening, dosis of toedieningsvorm werden ingesloten. De primaire uitkomstmaat was dyspnoe, de secundaire uitkomstmaat inspanningstolerantie. Onderzoeken werden verdeeld naar toedieningsvorm, namelijk systemische morfinetoediening of per vernevelaar en werden apart en samen geanalyseerd. Waar mogelijk werden de onderzoeken statistisch samengevoegd (meta-analyse). Resultaten Achttien onderzoeken werden gevonden; bij negen werd de morfine verneveld, en bij de andere negen werden opioïden systemisch toegediend. Bij veertien onderzoeken ging het om patiënten met COPD, bij één om patiënten met interstitiële longziekte, bij twee alleen om oncologische patiënten en één onderzoek met orale opioïden betrofpatiënten met hartfalen. Met uitzondering van een onderzoek met 76 patiënten waren de onderzoeken klein (6-18 patiënten). De meeste onderzoeken betroffen poliklinische patiënten, en een enkel onderzoek naar dyspnoe in rust was bij palliatief behandelde, oncologische, niet-ambulante patiënten uitgevoerd. Verbetering van dyspnoe werd een uur na toediening van de medicatie gemeten met een visueel-analoge schaal en een aanvulling daarvan, de Borgschaal, waarbij ook een beschrijving van de dyspnoe wordt gegeven. Verbetering van inspanningstolerantie werd gemeten met diverse inspanningstests en na een vastgestelde duur. De gebruikte opioïden waren orale, subcutane en intraveneuze opioïden en vernevelde morfine in verschillende doseringen. Op één onderzoek na hadden de patiënten eerder geen opioïden gebruikt. De kwaliteit van zestien van de achttien onderzoeken zoals gemeten met de Jadadscore (maximum is 5) was 4 en dit had voornamelijk te maken met een gebrek aan gegevens over de randomisatie. Een klein, maar statistisch significant effect op dyspnoe werd gevonden voor de niet-vernevelde toedieningsvorm. Er was hierbij geen verschil tussen de COPD-groep en de oncologische groep. Er werd voor geen van beide toedieningsvormen een effect op de inspanningstolerantie gevonden. Conclusie Er lijkt een effect van systemisch toegediende opioïden op dyspnoe in rust te zijn, hoewel het aantal patiënten in de onderzoeken klein was, er geen vaste opioïden, doseringen en toedieningsvormen werden gebruikt en de protocollen niet gestandaardiseerd waren.
Commentaar
Het belang van de conclusie van deze zeer solide review voor de dagelijkse praktijk zou groot kunnen zijn. Bovendien is het goed in deze tijd van toegenomen aandacht voor palliatieve zorg om deze deels al wel bekende feiten te vertalen naar de praktijk van huisartsen, verpleeghuisartsen en specialisten. Dyspnoe is immers vaak moeilijker te behandelen dan pijn, zowel bij oncologische patiënten als bij patiënten met COPD, terminaal hartfalen en ALS. Dyspnoe komt bij de helft tot twee derde van alle kankerpatiënten voor, en bij patiënten met longkanker kan dit tot 70% oplopen. In de oncologie gelden al enige jaren duidelijke richtlijnen voor de behandeling van dyspnoe. 1 Hierin wordt geadviseerd om morfine oraal of subcutaan te geven volgens een duidelijk stappenplan, waarbij patiënten die al met morfine behandeld worden voor pijn een hogere dosering krijgen als er ook van dyspnoe sprake is. In de Nederlandse huisartspraktijk doen zich enkele problemen voor in het gebruik van deze richtlijnen. In tegenstelling tot de praktijk in het Verenigd Koninkrijk waar veel gewerkt wordt met subcutaan toegediende morfine (pomp) is in Nederland de fentanylpleister zeer veel in gebruik, maar die is bij de behandeling van dyspnoe minder effectief dan morfine. Een gecombineerde behandeling voor pijn en dyspnoe door dosisverhoging ligt bij orale of subcutane morfine dus meer voor de hand en is daarmee een goed argument om vaker voor morfine te kiezen. Morfine heeft bijwerkingen zoals initiële sufheid, misselijkheid en obstipatie. Deze worden nog steeds onvoldoende uitgelegd en behandeld door huisartsen waardoor de therapietrouw erg lastig wordt. Er wordt vaak gedacht dat verhoging van de dosering morfine levensverkortend kan werken door de ademdepressie, maar dat is in de praktijk niet het geval. De patiënt wordt zo ten onrechte een goede behandeling onthouden. Er wordt vaak pas aan morfine gedacht in een laat stadium, als patiënten al bedlegerig zijn. De review geeft aan dat het zin heeft om ook al bij nog ambulante patiënten met opioïden te starten. De behandeling met opioïden van dyspnoe bij palliatief behandelde, niet-oncologische patiënten is nog op geen enkele wijze vervat in richtlijnen zoals de NHG-Standaarden. Alleen bij de behandeling van ernstig astma cardiale wordt in de NHG-Standaard Hartfalen subcutane toediening van morfine geadviseerd. De NHG-Standaard COPD noemt de categorie opioïden helemaal niet. Mijn indruk is dat patiënten met terminale vormen van COPD, hartfalen en ALS nu nog nauwelijks met opioïden worden behandeld voor hun dyspnoe. De review geeft samengevat aan dat het een goed idee zou zijn om de Richtlijn Dyspnoe uit het Oncologieboek1 van het Integraal kankercentrum Midden-Nederland ook te laten gelden voor niet-kankerpatiënten, waarbij de diverse eerder genoemde specialismen een belangrijke rol kunnen spelen in de toepassing en verspreiding van deze richtlijn.
Literatuur
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
