Ook huisartsen-in-opleiding vinden continuïteit belangrijk

Inleiding

Sinds Woudschoten beschouwen we continuïteit als een van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde.1 Continuïteit is echter een slecht gedefinieerd concept.23 In dit land, maar ook elders4 wordt continuïteit vaak gebruikt als synoniem met persoonlijk dokteren. In een eerdere publicatie operationaliseerden wij continuïteit tamelijk pragmatisch in drie dimensies: persoonlijke continuïteit (contacten met ‘eigen’ patiënten), persoonlijke betrokkenheid (gevoel van verantwoordelijkheid voor ‘eigen’ patiënten) en persoonlijke beschikbaarheid (beschikbaarheid voor ‘eigen’ patiënten buiten kantooruren).5 Deze vormen van continuïteit zijn niet meer vanzelfsprekend. Dit heeft onder andere te maken met ontwikkelingen binnen het vakgebied. Er is een tendens naar parttime werken, huisartsen werken vaker samen in grotere centra, taken worden gedelegeerd aan praktijkondersteuners en dienstenstructuren hebben zich ontwikkeld tot grootschalige organisaties. De beroepsgroep zal na moeten denken over de positie die continuïteit nog kan innemen in de toekomstige huisartsenzorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met meningen en ideeën van patiënten en huisartsen. Gevestigde huisartsen en patiënten blijken het in grote lijnen eens te zijn over de gevallen waarin continuïteit belangrijk is. Huisartsen vinden persoonlijk contact met hun patiënten belangrijk wanneer deze ernstig ziek zijn of wanneer er psychosociale problemen zijn,56 en ook patiënten vinden in die situaties contact met hun eigen huisarts belangrijk.67 Patiënten verwachten daarnaast vaak dat de huisarts contact opneemt wanneer er iets ingrijpends gebeurt, of wanneer ze zijn opgenomen in een ziekenhuis vanwege ernstige of levensbedreigende situaties. De huisarts rekent dat ook meestal tot zijn taak. Voor de toekomst is het belangrijk om te weten of dergelijke waarden ook door toekomstige collega-huisartsen gedeeld worden. Het is daarom interessant om de wensen en visies van de aankomende generatie huisartsen, dat wil zeggen van huisartsen-in-opleiding (haio's) in kaart te brengen en om te exploreren of deze als groep gerelateerd zijn aan de ideeën van opleiders (hao's). Omdat we in eerder onderzoek een relatie vonden tussen de ideeën en taakopvattingen van huisartsen en de ervaren werkbelasting en het werkplezier, onderzochten we dat nu opnieuw.5 Wij formuleerden daarom de volgende vragen voor ons onderzoek:

• Hoe denken haio's als groep over de diverse dimensies van continuïteit vergeleken met de opleiders?
• Zijn de ideeën van haio's gerelateerd aan de ervaren werkbelasting en werkplezier, aan het opleidingsinstituut of aan andere haio-kenmerken?

Methode

We pasten de vragenlijst aan, die we in eerdere onderzoeken bij huisartsen en patienten gebruikten.57 We vroegen de huisartsen (-in-opleiding) hoe belangrijk ze het voor verschillende contactredenen vonden om ‘eigen’ patiënten te zien; in hoeverre ze vonden dat het hun taak was om ongevraagd contact op te nemen voor verschillende scenario's en ten slotte vroegen we naar hun mening over de beschikbaarheid voor eigen patiënten buiten kantooruren. De vragenlijst werd met een aanbevelingsbrief van het NHG en LHV in september 2001 toegestuurd aan alle 1048 haio's, en daarnaast aan alle 776 opleiders die op dat moment actief waren als opleider bij één van de 8 opleidingsinstituten. Aan alle huisartsen en huisartsen-in-opleiding die niet antwoordden werd een herinnering gestuurd inclusief een verkorte vragenlijst.

We berekenden met behulp van factoranalyse somscores voor persoonlijke continuïteit, voor betrokkenheid en voor beschikbaarheid analoog aan ons eerder onderzoek onder huisartsen.5 In een multivariate analyse (General Linear Model, GLM) relateerden we de somscores aan de onafhankelijke variabelen: ervaren werkplezier, ervaren werkbelasting (NIVEL-schalen),8 opleidingsinstituut, leeftijd, geslacht, het gevoel eigen patiënten te hebben en daarnaast aan toekomstige wensen voor praktijkvorm, mate van verstedelijking en voorkeur voor fulltime of parttime werken.

Resultaten

Ruim 57% (595/1048) van haio's en 62% (478/776) van de hao's retourneerden de vragenlijst. De respons per opleidingsinstituut varieerde voor de haio's van 44% tot 79%. Van de niet-responderende haio's ontvingen we van 30% de verkorte vragenlijst, van de hao's van 67%. De gemiddelde leeftijd van de haio's was 30,5 jaar (SD 3,2), die van de hao's 49,3 jaar (SD 5,2). Van de haio's was 64% vrouw, van de hao's 12%. Ruim tweederde van de haio's (67%) ervoer in de dagelijkse praktijk dat men ‘eigen patiënten’ had. De haio's hechtten voor alle contactredenen significant meer belang aan persoonlijke continuïteit dan hun opleiders; voor kleine kwalen en controles vond slechts een kleine minderheid persoonlijke continuïteit belangrijk ( tabel 1). Ten aanzien van persoonlijke betrokkenheid, geoperationaliseerd als het ongevraagd contact opnemen met patiënten, verschilden haio's niet veel van hun opleiders. Bij belangrijke gebeurtenissen vonden beide groepen dit belangrijk ( tabel 2). Haio's vonden minder vaak dan hun opleiders dat ze buiten kantooruren beschikbaar moeten zijn ( tabel 3). Uit de multivariate analyse bleek dat de gevonden variantie nauwelijks verklaard kon worden door haio-kenmerken. De multivariate modellen voor de 3 dimensies, met als onafhankelijke variabelen ervaren werkplezier, ervaren werkbelasting (NIVEL-schalen),8 opleidingsinstituut, leeftijd, geslacht, het gevoel eigen patiënten te hebben en toekomstige wensen wat betreft praktijkvorm, stedelijkheid en voorkeur voor fulltime of parttime werken, verklaarden voor persoonlijke continuïteit slechts 8% van de variantie, voor beschikbaarheid 10%, en voor bereikbaarheid 7%. We vonden slechts enkele variabelen die een klein, maar significant verband lieten zien met de scores op de 3 dimensies. Haio's met meer werkplezier hechtten meer belang aan persoonlijk continuïteit (p=0,005) en vrouwen hadden hogere scores op de dimensie beschikbaarheid (p=0,023).

Discussie

Nederlandse haio's vinden persoonlijke continuïteit en het laten zien van betrokkenheid – ook wanneer patiënten daar niet expliciet om vragen – belangrijk bij ernstige zaken en ingrijpende gebeurtenissen. Ze lijken daarin op de opleiders. Binnen kantooruren hechten haio's zelfs meer belang aan persoonlijke continuïteit dan de opleiders. Buiten kantooruren vinden haio's minder vaak dat ze beschikbaar moeten zijn voor eigen patiënten in bijzondere situaties. De verschillen tussen de haio's voor de drie dimensies van continuïteit konden we nauwelijks verklaren door de onderzochte haio-kenmerken. Uit internationale publicaties is bekend dat haio's vaak op hun hao's gaan lijken tijdens de opleiding. Zo is bekend dat haio's die worden opgeleid in praktijken die aan verloskunde doen, vinden dat de huisarts een belangrijke rol heeft in de verloskundige zorg; dit in tegenstelling tot collega's die elders worden opgeleid.9 Bovendien neigen haio's ertoe de verwijspatronen van hun opleiders te volgen,11 en hun voorschrijfbeleid te imiteren.12 In dit onderzoek vonden wij geen verband tussen de meningen van individuele haio's en hun eigen hao's. Deze gegevens zijn elders gepubliceerd.12 Blijkbaar zijn ideeën en taakopvattingen over continuïteit niet zo gemakkelijk beïnvloedbaar. Dit onderzoek laat zien dat de ideeën en taakopvattingen van jonge huisartsen minder verschillen van die van de oudere dan vaak geopperd wordt. De beperktere taakopvatting buiten kantooruren is wel opvallend, hoewel dit ook zou kunnen veranderen in de loop van de tijd doordat de band tussen huisarts en patiënt in de loop der tijd sterker wordt.

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Allereerst was de totale repons niet optimaal en de respons van de diverse opleidingsinstituten wisselend. Toch denken we dat de respons van 57% een redelijk beeld geeft, zeker omdat de antwoorden van de niet-respondenten op de verkorte vragenlijst niet verschilden van die van respondenten die wél de langere vragenlijsten invulden. Een andere beperking is het feit dat het onderzoek een inventarisatie van gedachten en ideeën is. Dat is iets anders dan hoe huisartsen zich gedragen in dagelijkse praktijk. Het onderzoek kan dus hebben geleid tot sociaal wenselijke antwoorden. Niettemin is vragenlijstonderzoek de enige manier om ideeën en taakopvattingen van een grotere groep systematisch in kaart te brengen.

Conclusie

Wat betekenen de resultaten van dit onderzoek nu voor de dagelijkse huisartsgeneeskunde? Er is in de afgelopen jaren, onder andere in de Toekomstvisie Huisartsenzorg,13 veel geschreven over de noodzakelijke ontwikkeling van ‘persoonlijke’ naar ‘persoonsgerichte’ zorg. Dit woordenspel betekent eigenlijk dat continuïteit minder belangrijk wordt. Uit dit onderzoek blijkt echter dat jonge haio's minstens evenveel voeling hebben met continuïteit als hun ervaren collega's. Het aanbrengen van structurele veranderingen binnen de huisartsgeneeskunde die het principe van continuïteit in de arts-patiëntrelatie aantasten, zal daarom uiterst kritisch afgewogen moeten worden. Het is bijvoorbeeld niet denkbeeldig dat het vak door terugdringing van het persoonlijke aspect voor studenten en net afgestudeerde artsen minder aantrekkelijk wordt. Huisartsopleiders en huisartsen-in-opleiding vinden persoonlijke continuïteit minder belangrijk voor kleine kwalen en controles van chronische aandoeningen. Dit spoort met de algemene gedachte dat veel zaken afgehandeld kunnen worden door ondersteunend personeel zoals de praktijkassistente, de praktijkverpleegkundige, of de nurse practitioner. Ook de Toekomstvisie vermeldt dat de langdurige relatie tussen arts en patiënt met name belangrijk is bij ernstige ziektebeelden en chronische aandoeningen. Toch schuilt hier een grote adder onder het gras. Het kost tijd om de dokter te leren kennen en vertrouwen. Hoe kan ooit een langdurige relatie ontstaan zonder nadruk op persoonlijke continuïteit? Er zijn bovendien andere argumenten om in te blijven zetten op persoonlijke continuïteit: een hogere mate van persoonlijke continuïteit blijkt gerelateerd aan meer werkplezier van de dokter.14 Ook wij vonden in ons eigen en in eerder onderzoek5 dat verband terug voorzover het ideeën en taakopvattingen betrof. Ook blijken haio's een sterk ontwikkeld gevoel van betrokkenheid bij eigen patiënten hebben. Dat een huisarts op eigen initiatief patiënten benadert die zijn opgenomen of die iets ernstigs is overkomen, is blijkbaar ook voor toekomstige collega's nog steeds een essentieel onderdeel van het vak. Het zou daarom misschien goed zijn als de beroepsgroep zich, behalve over de vraaggestuurde zorg, ook zou uitspreken over de zorg die niet expliciet gevraagd wordt. Wat mag de patiënt in de toekomst nog van zijn huisarts verwachten op de beschreven dimensies van continuïteit?

Dankbetuiging

Met dank aan Hans Bor en Jan van Doremalen voor de statistische ondersteuning, en aan de hoofden van de opleidingen huisartsgeneeskunde voor hun medewerking aan het onderzoek. Het onderzoek werd mogelijk gemaakt door een subsidie van SGO/NWO.