Polyfarmacie: een veelvoorkomend probleem

Kwalen en middeltjes

De heer Swarttouw is onlangs 85 jaar geworden. Hij woont zelfstandig maar klaagt de laatste maanden steeds vaker over vermoeidheid en kortademigheid. In het elektronisch medisch dossier (EMD) leest de huisarts de volgende problemen:

• CVA (klein) in 2003;
• psoriasis sinds 2004;
• neerslachtig, depressief gevoel sinds 2005;
• artrose;
• hartfalen sinds 2006.

Swarttouw gebruikt de volgende medicatie:

• acetylsalicylzuur 38 mg, 1 dd 1;
• bumetanide 1 mg, 1 dd 1;
• metoprolol 50 mg, 1 dd 1;
• betamethasondipropionaatcrème 0,05% 1-2 dd dun aanbrengen;
• citalopram 40 mg, 1 dd 1;
• ibuprofen 400 mg, zo nodig 3 dd 1 (door Swarttouw regelmatig gebruikt bij pijnklachten).

Opvallende zaken

In de bovenstaande lijstjes staan enkele opmerkelijke bevindingen. Zo is de dosering acetylsalicylzuur te laag: in verband met zijn CVA moet de heer Swarttouw 80 mg acetylsalicylzuur per dag gebruiken. Daarnaast is het bijzonder dat de patiënt op 83-jarige leeftijd psoriasis heeft gekregen. Mogelijk heeft hij last van psoriforme huiderupties door metoprolol. Deze medicatie, die de patiënt krijgt voor hartfalen, is niet volgens de NHG-Standaard. Die adviseert als eerste stap een diureticum waaraan als tweede stap een ACE-remmer wordt toegevoegd.

Dat kan anders!

Een suggestie voor de polyfarmaciebespreking is om de metoprolol te vervangen door een ACE-remmer. Wellicht verdwijnt daardoor de psoriasis (zodat geen betamethasondipropionaatcrème meer nodig is), terwijl tevens de klachten van kortademigheid kunnen verbeteren. Een ander aandachtspunt is het gebruik van ibuprofen. Op grond van de leeftijd, nierfunctie, comorbiditeit en het gelijktijdige gebruik van acetylsalicylzuur en citalopram zou deze patiënt beter geen NSAID kunnen gebruiken. Ook paracetamol geeft vermindering van pijnklachten door artrose (in verband met de verminderde nierfunctie maximaal 1500 mg per dag). Als de patiënt toch dwingend een NSAID nodig heeft, is het beter hem maagbescherming te geven (in verband met zijn leeftijd, hartfalen en de comedicatie citalopram), zoals 1 dd 20 mg omeprazol. In dit geval heeft dan diclofenac voordeel boven ibuprofen omdat dat laatste een interactie geeft met acetylsalicylzuur.

Complexiteit in het dossier

Bovenstaande casus toont wel aan dat het NHG-Standpunt FarmacotherapieNoot 1 niet voor niets wijst op de noodzakelijke extra aandacht voor medicatiebewaking en voor evaluatie van het geneesmiddelengebruik bij polyfarmacie. De cruciale rol van de huisarts als beheerder van het patiëntendossier is een belangrijk uitgangspunt in de Toekomstvisie en de uitwerkingen daarvan. Het elektronisch medisch dossier brengt de comorbiditeit in beeld. Het toont de complexiteit van diagnoses in relatie tot elkaar; toont eventuele conflicten tussen behandelingsrichtlijnen of tussen verschillende artsen en ondersteunt de patiëntveiligheid door medicatiebewaking. Een goed onderhouden en eenduidig elektronisch medisch dossier is de meest cruciale randvoorwaarde voor een efficiënte regie en organisatie van medische zorg. De huisarts is vanuit zijn rol en sleutelpositie de meest aangewezen zorgverlener, die zorgt voor een zo compleet mogelijk medicatieoverzicht. Het NHG heeft de ADEMD-richtlijnen (Adequate Dossiervorming met het Elektronisch Medisch Dossier) geformuleerd. Daarbij is de verslaglegging episodegericht. De richtlijnen zijn helder, de praktijk is echter weerbarstig.

Wat slikt de patiënt?

Hoe gaat dat dan in de praktijk? Ook daar is onderzoek naar gedaan. Een van de grote zorgverzekeraars stelde met extra middelen apothekers en huisartsen in een Zuid-Hollands fto in de gelegenheid om aandacht te besteden aan patiënten met complexe problematiek. Vervolgens werd het geneesmiddelengebruik doorgelicht van patiënten die meer dan zeven verschillende middelen gebruikten. Dit bleek een zinvolle exercitie. Zowel de apotheker als de huisarts had een onvolledig zicht op het geneesmiddelengebruik van deze (oudere) patiënten. Reden hiervoor was dat herhalingsrecepten vaak niet tegelijkertijd, maar afzonderlijk werden aangevraagd. Ook de aanleiding voor het voorschrijven was niet altijd te achterhalen, en het geneesmiddelengebruik bleek geregeld anders dan op de verpakking was voorgeschreven.

Samenwerking met apotheker

Voor optimale farmaceutische zorg bij patiënten met complexe problematiek heeft de apotheker veel informatie nodig die terug te vinden hoort te zijn in het elektronisch medisch dossier. Denk daarbij aan de volledige geneesmiddelenhistorie, maar ook aan een nierfunctiestoornis en aan contra-indicaties, bijwerkingen van en overgevoeligheden voor bepaalde geneesmiddelen of bestanddelen daarvan. Het zou logisch zijn wanneer de apotheker dan ook inzage krijgt in dit dossier. De apotheker verwerkt niet alleen recepten van de huisarts, maar ook recepten van andere voorschrijvers (specialisten). Vanuit het oogpunt van medicatieveiligheid is het van belang dat ook de huisarts hiervan op de hoogte is. Beide aspecten vereisen een goede samenwerking tussen de huisarts en de apotheker, zowel op persoonlijk vlak, als in de vorm van adequate elektronische communicatie en het delen van de beschikbare informatie.

Het dossier en derden

Wanneer de zorg erg complex is, blijft het overzicht voor de huisarts beter te waarborgen wanneer de specialisten in de tweede lijn vooral consultatief werken en de verantwoordelijkheid voor de zorg bij de huisarts laten. Het zou goed zijn wanneer aan dit soort initiatieven lokaal en regionaal vorm wordt gegeven. De tweede lijn moet zich hierin door de huisarts gesteund weten, net als bij het dossier ICT. Zo kunnen ontwikkelingen in de tweede lijn worden bijgestuurd naar een juist gebruik van het elektronisch medisch dossier. Voor een goede waarneming van de zorg, zowel binnen als buiten kantooruren, is de beschikbaarheid van een goed elektronisch medisch dossier evenzeer noodzakelijk. Het is de hoogste tijd dat de huisartsenposten inzage in dossiers realiseren. Daar wordt hard aan gewerkt en het begint er op te lijken dat dit eind 2007 in grote delen van het land gerealiseerd zal zijn. Dat brengt dan veiligheid voor de patiënt met complexe problematiek. De huisarts, als dossierhouder, legt de basis. De komende tijd zal daar ongetwijfeld veel energie in worden gestoken. We zijn dus goed op weg naar een adequate episodegerichte dossiervorming volgens de NHG-richtlijnen!

A.P. Timmers, huisarts, LUMC afdeling Ouderengeneeskunde, dr. Fred W. Dijkers, huisarts, LUMC afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, drs. M.M Verduijn, apotheker, wetenschappelijk medewerker NHG