Premature ovariële insufficiëntie of premature onrust?

POI heeft een grote negatieve invloed op de vruchtbaarheid, het hart- en vaatstelsel en de botdichtheid.1 Daarom is het belangrijk dat de diagnose tijdig gesteld wordt, niet alleen in verband met een eventuele kinderwens, maar ook ten behoeve van cardiovasculair risicomanagement en fractuurpreventie. Een te snel gestelde diagnose kan echter onnodig onrust zaaien. In dit artikel bespreken we hoe u als huisarts de diagnose POI kunt stellen en op welk moment verwijzing naar een gynaecoloog geïndiceerd is.

Kenmerken POI

POI wordt gekenmerkt door secundaire oligo- of amenorroe met een verhoogde concentratie gonadotrofinen en een verlaagde oestrogeenspiegel.1 Doordat het aantal follikels in de ovaria afneemt, daalt de oestrogeenspiegel. In de hypofyse stijgt de productie van follikelstimulerend hormoon (FSH) om de oestradiolproductie weer op gang te brengen, zonder resultaat (zie [figuur]).2

Meestal is het uitblijven van de menstruatie de ingangsklacht waarmee de vrouw op het spreekuur komt.3 Indien dit gepaard gaat met opvliegers en nachtzweten maakt dat de kans op POI aanzienlijk groter, omdat deze klachten kenmerkend zijn voor een verlaagde oestrogeenspiegel.4 Bij 60 tot 70% van de patiënten is er sprake van idiopathische POI als gevolg van een in aanleg te kleine follikelvoorraad of versnelde follikelafbraak.5 De differentiaaldiagnose bevat de in de [tabel] genoemde aandoeningen.3

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek heeft geen toegevoegde waarde in de diagnostiek van POI. Bloedonderzoek is wel geïndiceerd. De meest gehanteerde criteria voor de diagnose ‘POI’ zijn een amenorroeduur ≥ 4 maanden in combinatie met een serum-FSH-concentratie > 40 IU/l (op twee momenten gemeten met een interval van minimaal vier weken en ten minste eenmaal verhoogd) en een serumoestradiolconcentratie < 100 pmol/l.13 FSH-waarden > 20 IU/l komen zelden voor bij vruchtbare vrouwen, maar een verhoogd FSH geeft geen volledige diagnostische zekerheid: de sensitiviteit is vrij laag, 0,65 tot 0,74, de specificiteit is 0,79 tot 0,94.3

Progesteron en luteïniserend hormoon (LH) zijn geen betrouwbare voorspellers voor de menopauze.3 Dit geldt ook voor het antimüllerseganghormoon (AMH), waarvan de concentratie gelijk opgaat met de daling van de follikelvoorraad. Bij vrouwen met POI is het AMH vaak laag, maar ook bij fertiele vrouwen met een regulaire cyclus kan dat al een paar jaar voor de menopauze het geval zijn.6 De AMH-bepaling is relatief nieuw en er is nog te weinig klinische ervaring mee opgedaan om betrouwbare voorspellingen te kunnen doen over de menopauze.7

Bij mevrouw Meijer wordt de diagnose bemoeilijkt doordat er sprake is van oligomenorroe (uitblijven van de menstruatie > 35 dagen en < 6 maanden), waarbij hormoonspiegels sterk kunnen wisselen. Een eenmalige FSH-bepaling is dan ook onvoldoende voor een betrouwbare diagnose. Om zekerheid te krijgen is een tweede FSH-bepaling nodig, minstens vier weken na de eerste.14

Beleid

De gynaecoloog van mevrouw Meijer stelde terecht afwachtend beleid voor. Mocht op een later moment de menstruatie opnieuw minstens vier maanden uitblijven bij een verhoogd FSH en een verlaagd oestradiol, dan kan patiënte bij een actuele kinderwens alsnog naar de gynaecoloog verwezen worden. De kans op een spontane zwangerschap is bij vrouwen met POI nog steeds 5 à 10%. De zwangerschapspercentages na eiceldonatie bedragen 25-30% per poging.5

De huisarts moet bij vrouwen met POI niet alleen aandacht besteden aan de kinderwens, maar ook aan klachten die verband houden met de oestrogeendeficiëntie, zoals opvliegers en urogenitale atrofie. Deze kunnen zo nodig worden behandeld met hormonale substitutietherapie (HST). Ook moet het belang benadrukt worden van strikt cardiovasculair risicomanagement en een gezonde leefstijl. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen met POI ten opzichte van vrouwen die na hun 49e in de menopauze komen al op jongere leeftijd een duidelijk verhoogd risico hebben op coronarialijden en een 69% hoger risico op overlijden door hart- en vaatziekten.8 Of HST het cardiovasculaire risico verlaagt, is niet bekend.5

Versnelde botafbraak als gevolg van oestrogeendaling zorgt voor een verhoogd fractuurrisico. Om dit risico te verkleinen kan men suppletie van calcium en vitamine D adviseren, naast voldoende beweging. Vrouwen met POI die geen HST krijgen, hebben een grote kans op osteoporose; bij ongeveer de helft van hen wordt binnen twee jaar een osteopenie vastgesteld.9 HST voor het 50e jaar verhoogt overigens wel de kans op borstkanker, afhankelijk van de gebruiksduur en het preparaat.10

Conclusie

De verwijzing van mevrouw Meijer was prematuur, ondanks haar opvliegers en stemmingswisselingen in combinatie met de al vier maanden uitgebleven menstruatie. Dit was te wijten aan de onbekendheid van de huisarts met het ziektebeeld. De eenmalige FSH-bepaling zonder oestradiolbepaling in combinatie met een te snelle interpretatie van de uitslagen hebben mevrouw Meijer uiteindelijk alleen maar onnodig ongerust gemaakt. Als de huisarts de diagnostische criteria had gevolgd, hadden de onrust en onterechte verwijzing voorkomen kunnen worden.

Voor vrouwen bij wie de diagnose ‘POI’ terecht gesteld is, is strikt cardiovasculair risicomanagement geïndiceerd en is het aan te bevelen HST aan te bieden ter verlichting van overgangsklachten en ter preventie van osteoporose.