Casus
Een 18-jarige alleenstaande mannelijke vluchteling uit Syrië komt op het spreekuur omdat hij nauwelijks kan slapen en weinig eetlust heeft. Hij krijgt niet meer dan drie uur per dag slaap en slaapt soms overdag. Bij navraag geeft hij aan last te hebben van nachtmerries. De inhoud van zijn nachtmerries varieert van dromen over de oorlogssituatie, tot beelden over zijn vlucht en verblijf in het AZC. Hij drinkt zes koppen koffie en vier energiedrankjes op een dag, en zijn eetpatroon is onregelmatig. Hij kent een aantal vluchtelingen nog uit het AZC, maar heeft verder geen andere sociale contacten. De patiënt geeft aan zich eenzaam, somber en doelloos te voelen. Hij vertelt dat het zo niet langer gaat, maar weet niet waar hij moet beginnen om zijn situatie te veranderen.
Samen met de patiënt stel ik een stappenplan op. Hij gaat zich beperken tot maximaal twee koppen koffie per dag en drinkt helemaal geen energiedrankjes meer. Verder gaat hij zich extra verdiepen in de taal. Via vluchtelingenwerk heb ik hiervoor begeleiding geregeld. Een vrijwilliger zal bijvoorbeeld met hem meegaan om het lidmaatschap van de bibliotheek te regelen. De patiënt blijkt sportief te zijn en besluit zich aan te melden bij een voetbalclub.
Na een aantal consulten groet de patiënt mij in het Nederlands en wil hij het consult gedeeltelijk in het Nederlands proberen te voeren. Hij kookt inmiddels voor zichzelf, slaapt rond middernacht in, ontwikkelt steeds meer contacten en blijkt een belangrijke spilfunctie te hebben voor andere vluchtelingen.
Is deze situatie voor u herkenbaar? Zakt de moed al in uw schoenen bij het voeren van zo’n consult, met een taalbarrière, mogelijk psychiatrische problematiek bij een alleenstaande vluchtelingjongere en bureaucratische regels met betrekking tot inburgering? Toch is de kans dat u er in uw praktijk mee te maken krijgt redelijk groot, want u bent als huisarts de zorgverlener met wie vluchtelingen na plaatsing in een gemeente het meest te maken krijgen.12 Hiermee speelt u een rol in de vroege signalering en behandeling van psychische problemen. Maar wat weten we eigenlijk van de problematiek bij vluchtelingkinderen en -jongeren? Hoe kunt u dit soort problemen het beste aanpakken?
Ontwikkelen psychopathologie
Kinderen en adolescenten die zijn gevlucht uit hun thuisland hebben vaak weken- of maandenlang in onzekere en gevaarlijke omstandigheden geleefd. Meestal zijn ze met hun ouders gevlucht, maar soms bereiken ze het gastland in hun eentje.12 Sinds 2013 is het aantal minderjarige asielzoekers in Nederland verdrievoudigd. In 2015 kwamen 18.630 minderjarige asielzoekers naar ons land. Van hen arriveerde twintig procent zonder begeleiding van een volwassen familielid – deze groep noemen we alleenstaande minderjarige vreemdelingen (AMV’s). Vooral 16- tot 18-jarigen hadden de vlucht vaker alleen ondernomen. De voornaamste herkomstlanden zijn Syrië, Eritrea en Afghanistan.3 De meeste vluchtelingkinderen en -jongeren ontwikkelen zich goed en beschikken over een grote veerkracht, maar toch zijn zij ook kwetsbaar voor het ontwikkelen van psychische problemen.
Directe en cumulatieve blootstelling aan geweld voor, tijdens en na de vlucht vormt een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van psychopathologie, waaronder een posttraumatische stressstoornis (PTSS).1456 De prevalentie van PTSS bij vluchtelingkinderen schat men op 11%, en bij alleenstaande minderjarige asielzoekers zelfs op 20-53%.78 Behalve PTSS komen ook aanpassingsstoornissen, slaapstoornissen, concentratiestoornissen, somatisatie, angststoornissen, secundaire enuresis, depressie en gedragsstoornissen geregeld voor.91011
Externaliserend gedrag, waaronder oppositioneel, agressief, impulsief, hyperactief en antisociaal gedrag, komt vooral voor bij jongens.121314 Vluchtelingenmeisjes hebben een grotere kans om internaliserende problemen te ontwikkelen. Hieronder vallen bijvoorbeeld depressie en neerslachtigheid, paniek- en angstgevoelens, onzekerheid en teruggetrokken gedrag, en zelfbeschadiging.1516 Bij adolescenten kan de identiteitsontwikkeling verstoord raken – het doormaken van een migratieproces interfereert vaak met de identiteitsvorming.17 Deze kinderen gaan ernstig twijfelen aan hun vermogen om een toekomst in het gastland op te bouwen, zoeken naar een identiteit die balanceert tussen een gebroken verleden en een open toekomst, en ervaren ambivalentie rond culturele waarden.
Het gaat vooral om het creëren van een stabiele omgeving
Het is niet eenvoudig om mentale distress bij adolescenten te herkennen.18 Vaak maken zorgverleners geen onderscheid tussen fysieke en mentale symptomen en omschrijven ze het ervaren van psychiatrische distress nogal eens als algehele malaise of gegeneraliseerde pijn.
Benadering en begeleiding
We kunnen de psychosociale zorg voor vluchtelingen weergeven met behulp van de interventiepiramide [figuur 1].261019
De basis van de piramide wordt gevormd door de aanwezigheid van veiligheid, onderdak en voeding. Om psychisch gezond te worden en/of te blijven moet er gelegenheid zijn om een nieuwe maatschappelijke rol te ontwikkelen en sociale contacten op te bouwen. Voor kinderen en ouders in isolement is het moeilijker om doorgemaakte trauma’s te verwerken en is de kans op nieuwe nare ervaringen groter. Een groot deel van de psychosociale hulpverlening blijft dus buiten de muren van de ggz en vindt plaats binnen de nulde of eerste lijn, of op school.
Focus op hier en nu
Het eerste wat u tijdens het spreekuur doet is uitleggen waaruit uw rol als huisarts bestaat. Het is belangrijk duidelijk te maken wat het beroepsgeheim inhoudt, want vluchtelingen kunnen eerder te maken hebben gehad met hulpverleners die hun vertrouwen hebben geschonden.1 U vraagt naar de achtergrond en de hulpvraag van de vluchteling. Praten over en vragen naar traumatische gebeurtenissen mag, maar de details van de gebeurtenissen zijn minder belangrijk. Respecteer het wanneer een patiënt daar niet over wil praten. Het is belangrijk om de mogelijkheid van doorgemaakt seksueel geweld te overwegen.20 Het geven van psycho-educatie over emoties en (lichamelijke) reacties die kunnen ontstaan na heftige gebeurtenissen kan tevens inzicht en controle bieden.
Concentreer u niet alleen op doorgemaakte traumatische gebeurtenissen
Toch is het verstandig om u niet alleen te concentreren op doorgemaakte traumatische gebeurtenissen. Een focus op het hier en nu is vele malen belangrijker, omdat daarmee psychische problemen voorkomen kunnen worden en omdat een stabiele omgeving bevorderlijk is voor de verwerking van het trauma. Bij het verlenen van psychosociale hulp gaat het dus vooral om het creëren van een stabiele woon- en leefsituatie, zorgen voor structuur, verminderen of voorkomen van een isolement en aansluiting zoeken bij de lokale omgeving door onder andere school/opleiding.
Organisaties die belangrijk zijn om mee samen te werken, zoals Vluchtelingenwerk, kunnen ondersteuning bieden bij veel praktische zaken, van het aanvragen van een burgerservicenummer, helpen bij het aanmelden bij een opleiding tot het organiseren van kindervakantieweken. Het Rode Kruis kan familieleden opsporen (tracing) en heeft verschillende projecten, bijvoorbeeld kookprojecten, waarmee (ouders van) vluchtelingen sociale contacten kunnen opdoen. NIDOS voert de voogdijtaak uit voor de AMV’s en is bovendien een expertisecentrum waar u met vragen terecht kunt.
Ondanks uw inzet en begeleiding kunnen kinderen of jongeren in toenemende mate last krijgen van psychische symptomen. Indien er sprake is van symptomen die de ontwikkeling en/of het functioneren op school verstoren kunt u de jongere hebt best naar de ggz verwijzen. Er zijn verschillende effectieve behandelinterventies mogelijk vanuit de specialistische ggz voor vluchtelingkinderen/-jongeren.2 Evidence-based therapieën zijn onder andere Trauma Focused cognitieve gedragstherapie (TF-CBT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en Narratieve Exposure Therapie (NET) voor kinderen (kidNET).22232425
Focus psychosociale hulp
Vluchtelingkinderen en -jongeren beschikken over veel veerkracht, maar lopen tegelijkertijd het risico op het ontwikkelen van psychische problemen. De focus van het verlenen van psychosociale hulp ligt niet zozeer op het gebied van de traumaverwerking, als wel op het creëren van een stabiele omgeving waarin ruimte is voor ontwikkeling, het opbouwen van sociale contacten en het verkrijgen van een sociale rol.
Literatuur
- 1.↲↲↲↲Pharos. Kennissynthese Zorg, ondersteuning en preventie voor nieuwkomende vluchtelingen: wat is er nodig? Utrecht: Pharos, 2016.
- 2.↲↲↲↲Arq Psychotrauma Expert Groep. Veerkracht en vertrouwen: de bouwstenen van psychosociale hulpverlening aan vluchtelingen. Diemen: Arq, 2016.
- 3.↲CBS StatLine, www.cbs.statline.nl.
- 4.↲Angel B, Hjern A, Ingleby D. Effects of war and organized violence on children: a study of Bosnian refugees in Sweden. Am J Orthopsychiatry 2001;71:4-15.
- 5.↲Rothe EM, Lewis J, Castillo-Matos H, Martinez O, Busquets R, Martinez I. Posttraumatic stress disorder among Cuban children and adolescents after release from a refugee camp. Psychiatr Serv 2002;53:970-6.
- 6.↲↲Ellis BH, Miller AB, Abdi S, Barret C, Blood EA, Betancourt TS. Multi-tier mental health program for refugee health. J Consult Clin Psychol 2013;81:129-40.
- 7.↲Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 2005;365:1309-14.
- 8.↲Unterhitzenberger J, Eberle-Sejari R, Rassenhofer M, Sukale T, Rosner R, Goldbeck L. Trauma focused cognitive behavioral therapy with unaccompanied refugee minors: a case series. BMC Psychiatry 2015;15:260.
- 9.↲Heptinstall E, Sethna V, Taylor E. PTSD and depression in refugee children: associations with pre-migration trauma and post-migration stress. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13:373-80.
- 10.↲↲Pacione L, Measham T, Rousseau C. Refugee children: mental health and effective interventions. Curr Psychiatry Rep 2013;2:341.
- 11.↲Ehntholt KA, Yule W. Practitioner review: assessment and treatment of refugee children and adolescents who have experienced war-related trauma. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:1197-210.
- 12.↲Montgomery E. Long-term effects of organized violence on young Middle Eastern refugees mental health. Soc Sci Med 2008;67:1596-603.
- 13.↲Derluyn I, Mels C, Broekaert E. Mental health problems in separated refugee adolescents. J Adolesc Health 2009;44:291-7.
- 14.↲Mels C, Derluyn I, Broekaert E, Rosseel Y. The psychological impact of forced displacement and related risk factors on Eastern Congolese adolescents by war. J Child Psychol Psychiatry 2010;51:1096-104.
- 15.↲Hodes M, Jagdey D, Chandra N, Cunniff A. Risk and resilience for psychological distress amongst unaccompanied asylum seeking adolescents. Jo Child Psychol Psychiatry 2008;49:723-32.
- 16.↲Bronstein I, Montgomery P. Psychological distress in refugee children: a systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev 2011;14:44-56.
- 17.↲Rousseau C, Drapeau A, Platt R. Family environment and emotional and behavioural symptoms in adolescent Cambodian Refugees: influence of time, gender and acculturation. Med Confl Surviv 2004;20:151-65.
- 18.↲Groark C, Sclare I, Raval H. Understanding the experiences and emotional needs of unaccompanied asylum-seeking adolescents in the UK. Clin Child Psychol Psychiatry 2010;16:412-42.
- 19.↲Inter-Agency Standing Committee IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: IASC, 2007.
- 20.↲UNICEF. Danger every step of the way. A harrowing journey to Europe for refugee and migrant children. Geneva: UNICEF, 2016.
- 21.Schippers M. Een interculturele pedagogische visie op de begeleiding van amv’s. Presentatie Nidos, 2015, beschikbaar via www.nidos.nl.
- 22.↲Robjant K, Fazel M. The emerging evidence for Narrative Exposure Therapy: a review. Clin Psychol Rev 2010;30:1030-9.
- 23.↲Ruf M, Schauer M, Neuner F, Catani C, Schauer E, Elbert T. Narrative exposure therapy for 7- to 16-year-olds: a randomized controlled trial with traumatized refugee children. J Trauma Stress 2010;23:437-45.
- 24.↲Neuner F, Catani C, Ruf M, Schauer E, Schauer M, Elbert T. Narrative exposure therapy for the treatment of traumatized children and adolescents (KidNET): from neurocognitive theory to field intervention. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008;17:641-64.
- 25.↲Diehle J, Opmeer BC, Boer F, Mannarino AP, Lindauer RJ. Trauma-focused cognitive behavioral therapy or eye movement desensitization and reprocessing: what works in children with posttraumatic stress symptoms? A randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015;24:227-3.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
