Psychologische interventies

Inleiding

Psychische problemen komen veel voor in de algemene bevolking. Meer dan eenvijfde van de volwassen Nederlandse bevolking ervaart in een periode van één jaar voldoende symptomen om in aanmerking te komen voor de diagnose van een psychische stoornis. De meest voorkomende aandoeningen zijn angststoornissen, depressie en afhankelijkheid van of verslaving aan alcohol, drugs of medicijnen.1 Ongeveer de helft van de mensen met een psychische stoornis heeft daarvoor contact met een professionele hulpverlener. In veel gevallen (41% van alle mensen met angst of depressie) is dat de huisarts.2 Deze wordt dan ook veelvuldig met klachten en hulpvragen van psychische aard geconfronteerd: in de top 20 van meest voorkomende contactdiagnoses staan drie psychische diagnoses en symptomen: depressie, slaapstoornis en het gevoel angstig/gespannen/nerveus te zijn. In 2008 had 12,4% van alle bij een huisarts ingeschreven patiënten ten minste één contact voor een psychisch probleem.3 Binnen het Nederlandse zorgstelsel raadplegen de meeste mensen met psychische problemen eerst, en vaak ook uitsluitend, de huisarts. De huisarts is immers de poortwachter. Het is zijn taak om de hulpvraag te verhelderen en te beoordelen of meer specialistisch onderzoek nodig is. Ook moet hij samen met de patiënt tot een oordeel komen over het gewenste vervolg: afwachten, behandeling binnen de huisartsenvoorziening of verwijzing. De behandeling van psychische problemen is voor de gemiddelde huisarts geen vanzelfsprekende zaak. Tachtig procent van de huisartsen rekent weliswaar de diagnostiek van veelvoorkomende psychische problemen als werkgerelateerde stress, depressie, slaapstoornissen en angststoornissen tot hun takenpakket, maar al in 2001 vond minder dan de helft van de Nederlandse huisartsen dat ook de behandeling daartoe behoorde. Voor minder vaak voorkomende stoornissen als psychoses, jeugdpsychiatrische problematiek en eetstoornissen lag dit percentage nog lager.4 Huisartsen tonen zich terughoudend in de behandeling van psychische stoornissen omdat ze onvoldoende tijd hebben om psychologische interventies uit te voeren.5 Patiënten met psychische problemen willen echter bij voorkeur binnen de huisartsenvoorziening behandeld worden. Ze hebben daarbij een voorkeur voor een psychologische behandeling, zoals counseling of cognitieve gedragstherapie,6 terwijl de behandeling die huisartsen bieden voornamelijk uit farmacotherapie bestaat.3 In principe kan de huisarts hulp inschakelen binnen de eerste lijn. Hij kan taken delegeren aan een praktijkondersteuner ggz (POH-ggz) of een gedelegeerd sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) in zijn praktijk. Verder kan hij verwijzen naar de eerstelijnspsycholoog en het Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW). Psychische stoornissen die specialistische diagnostiek of behandeling vereisen kan hij naar de specialistische tweedelijns Geestelijke Gezondheidszorg (ggz) verwijzen. Dit alles gebeurt op basis van de principes van de stepped care: beginnen met de lichtste behandeling die verantwoord is en zo nodig een volgende, meer gespecialiseerde stap zetten.7 Gegeven deze situatie hebben we onderzocht welke signaleringsinstrumenten en psychologische interventies in principe toepasbaar zijn in de huisartsenvoorziening en welke uitvoerders daarvoor in aanmerking komen. Daarnaast keken we of we die uitvoerders binnen de huisartsenvoorziening of elders in de eerste lijn moeten zoeken.

Methode

Om deze vragen te beantwoorden hebben we een literatuuronderzoek uitgevoerd, waarbij we op zoek gingen naar effectieve en veelbelovende signaleringsinstrumenten en interventies, die gezien hun kortdurende en niet-specialistische karakter bruikbaar zijn in de huisartsenvoorziening. De interventies hebben we vervolgens in een schriftelijke paneldiscussie voorgelegd aan hulpverleners (huisartsen, eerstelijnspsychologen, sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen, AMW’ers), vertegenwoordigers van patiënten- en hulpverlenersorganisaties, en experts vanuit opleidingen en kennisinstituten. Deze respondenten hebben zich uitgesproken over het type hulpverlener dat het meest in aanmerking komt om het signaleringsinstrument of de interventie te gebruiken.

Literatuuronderzoek

We zochten naar publicaties die sinds 2000 verschenen zijn, waarin onderzoekers rapporteren over effectieve of veelbelovende interventies (inclusief online-interventies) die:

• zijn gericht op preventie, diagnostiek of kortdurende behandeling van psychische stoornissen;
• zijn onderzocht op effectiviteit, met ten minste vijftig personen in de interventiegroep en vijftig personen in de controlegroep;
• zodanig zijn geprotocolleerd dat de interventie gemakkelijk overdraagbaar is;
• geen specialistische psychotherapeutische kennis of ervaring vereisen;
• in beperkte tijd uitvoerbaar zijn.

We zochten in Nederlandse databanken (ZonMw ggz-projecten bank, Narcis, de onderzoeksdatabank van het Nivel, websites van het Trimbos-instituut, RIVM, NHG, College voor Zorgverzekeringen en Movisie) en in de internationale literatuurzoeksystemen PubMed, Psycinfo, Embase, Cochrane en de US National Institute of Health database. (Zie Zwaanswijk en Verhaak voor meer informatie over de gehanteerde zoekstrategie en bronnen.8) Onze zoektocht leverde 1395 publicaties op, waaruit we op basis van de titel en samenvatting 109 publicaties selecteerden die we nader op de inhoud hebben bestudeerd. Op basis hiervan hebben we 21 interventies en 14 signaleringsinstrumenten geselecteerd die aan bovengenoemde inclusiecriteria voldeden. Redenen om interventies niet te selecteren waren onder andere: te kleine onderzoeksgroepen, te lange duur van de interventie of het ontbreken van een duidelijk afgebakende interventie (de publicatie betrof bijvoorbeeld organisatieprincipes als stepped care of collaborative care). We hebben korte beschrijvingen gemaakt van de kenmerken van de geselecteerde interventies en signaleringsinstrumenten, waarin we aandacht besteedden aan de inhoud, de duur, het doel en de doelgroep van de interventie. Ook beschreven we volgens welk achterliggend principe de interventie werkte, door wie de interventie tijdens de ontwikkeling ervan werd uitgevoerd, welke aanvullende eisen men stelde aan de uitvoerder van de interventie en wat er over de effectiviteit en de aanvaardbaarheid van de interventie bekend is.

Schriftelijke paneldiscussie

Vervolgens legden we de beschrijvingen van de interventies voor aan aselect gekozen hulpverleners uit diverse landelijke bestanden, gericht benaderde vertegenwoordigers van patiënten- en hulpverlenersorganisaties (NHG, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen, Maatschappelijke Ondernemersgroep, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkenden, Vereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) en andere experts (zorgverzekeraars, ggz-coördinatoren van ROSsen, aselect gekozen huisartsenopleiders, de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn, kennisinstituten). In totaal zijn de interventies in twee ronden schriftelijk becommentarieerd door 36 hulpverleners (15 huisartsen, 9 eerstelijnspsychologen, 10 maatschappelijk werkers en 1 sociaal-psychiatrisch verpleegkundige), 5 vertegenwoordigers van belangenorganisaties voor patiënten en hulpverleners en 14 andere experts. Zij beantwoordden in de eerste ronde voor iedere interventie de vraag welke hulpverleners binnen de eerste lijn (huisarts, POH-ggz, SPV, AMW’er, eerstelijnspsycholoog) de betreffende interventies zouden kunnen uitvoeren. In de tweede ronde legden we de interventies met mogelijke uitvoerders opnieuw voor aan de experts, nu met de vraag de mogelijke uitvoerders te ordenen in volgorde van preferentie.

Resultaten

Signaleringslijsten

Er is een groot aantal vragenlijsten beschikbaar, waarmee men psychische problemen kan signaleren. Hiermee kan men specifieke problemen als eetstoornissen of alcoholproblematiek, of algemenere gevoelens van psychisch onbehagen opsporen. De signaleringslijsten zijn in het algemeen in enkele minuten in te vullen en moet men vooral zien als een hulpmiddel om een gesprek over mogelijke psychische problemen te beginnen.

Interventies

De interventies op het gebied van preventie en/of kortdurende behandeling kan men in vijf hoofdgroepen indelen (tabel 1):

• reattributie;
• motiverende gespreksvoering;
• begeleide zelfhulp;
• problem-solving treatment (PST);
• gezondheidsvoorlichting.

Met behulp van reattributietechnieken kan men proberen de patiënt een cognitieve switch te laten maken, waardoor hij symptomen binnen een psychische context kan interpreteren en aanvaarden. Motiverende gespreksvoering is erop gericht de patiënt de zin te laten inzien van belangrijke gedragsveranderingen. Begeleide zelfhulp laat de patiënt het werk doen. Er is wel gerichte begeleiding nodig, maar deze kan men ‘op afstand’ geven, via de telefoon, e-mail of internet. Bij PST gaat men in op de mechanismen achter de problemen die patiënten ervaren, om deze problemen vervolgens samen met de patiënt op te lossen. Gezondheidsvoorlichting reikt de patiënt argumenten aan om negatieve gewoonten te vermijden en positief gedrag te ontwikkelen. Voor sommige van deze interventies en signaleringsinstrumenten bestaan ook effectieve onlinevarianten, al dan niet onder supervisie van een hulpverlener. Een aantal algemeen bekende effectieve interventies komt in tabel 1 niet aan de orde. Dat geldt bijvoorbeeld voor de traditionele vormen van cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie. Hoewel men de effectiviteit van deze interventies voldoende heeft aangetoond,9-11 vergen ze in het algemeen te veel tijd en vragen ze te zeer gespecialiseerde kennis en vaardigheden voor toepassing in de huisartsenvoorziening. Voor dergelijke therapieën ligt een verwijzing binnen de eerste lijn, bijvoorbeeld naar een eerstelijnspsycholoog, meer voor de hand. Ook counseling laten we buiten beschouwing. Hiermee doelen we op een heterogene groep behandelstrategieën die niet altijd even goed geprotocolleerd zijn.1213 Voor zover men deze toch onderzocht heeft, blijken de effecten van counseling gering, zeker op de lange termijn.121314 De verschillende signaleringsinstrumenten en interventies zijn vaak van toepassing op specifieke psychische stoornissen. In tabel 2 hebben we per psychische stoornis de mogelijke signaleringsinstrumenten en interventies op een rij gezet. Vooral voor de diverse vormen van angst en depressie is een keur aan interventies en signaleringsinstrumenten voorhanden, die in de huisartsenvoorziening toepasbaar zijn. Maar ook voor algemene vormen van spanning, zoals werkstress en lichamelijke onverklaarde klachten bestaan er kortdurende behandelmogelijkheden die in de huisartsenpraktijk bewezen effectief zijn gebleken. Zie het onderzoeksrapport voor een volledige literatuurlijst van effectieve interventies.8

Uitvoerders

In tabel 3 is zichtbaar gemaakt welke hulpverleners volgens de deelnemers aan de schriftelijke paneldiscussie de interventies het beste kunnen uitvoeren. Een lager rangordenummer duidt op een grotere voorkeur. Zou een hulpverlenercategorie bij een bepaalde interventie een ‘1’ scoren, dan betekent dit dat alle respondenten deze hulpverlener op de eerste plaats van hun voorkeurslijstje hebben gezet. Een ‘5’ geeft daarentegen aan dat de hulpverlener in kwestie unaniem op de laatste plaats is gezet. Alle respondenten geven de huisarts een belangrijke rol bij gezondheidsvoorlichting. Ook bij motiverende gespreksvoering is hij een van degenen die als eerste in aanmerking komt om de interventie toe te passen. In beide gevallen ziet men de praktijkondersteuner op ggz-gebied ook als mogelijke uitvoerder. Een minder prominente rol krijgt de huisarts bij begeleide zelfhulp en PST. Hier zijn de POH-ggz en de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige de meest gewenste uitvoerders. Aangaande reattributie merkte men op dat POH-ggz of SPV daarvoor de eerst aangewezenen zouden zijn, maar dat het gezien de aard van de problematiek (meestal moet men aan een lichamelijk signaal een nieuwe betekenis toekennen) voor de hand ligt dat de huisarts daartoe de eerste aanzet geeft, om vervolgens een praktijkondersteuner in te schakelen. De algemeen maatschappelijk werker en de eerstelijnspsycholoog zouden de verschillende interventies in het algemeen ook voor hun rekening kunnen nemen, maar liggen in de ogen van de deelnemers aan de schriftelijke paneldiscussie als uitvoerders minder voor de hand dan de eerder genoemde hulpverleners. Wat betreft online-interventies vindt 85% van de deelnemers aan de paneldiscussie dat de eerstelijnszorgverleners daar ook een functie in hebben. Ze kunnen fungeren als wegwijzer door patiënten te verwijzen naar betrouwbare sites of ze kunnen patiënten vragen om hun vorderingen online met hen (de reguliere hulpverleners) te bespreken.

Discussie

Verschillende effectieve signaleringsinstrumenten en psychologische interventies zijn binnen de huisartsenvoorziening goed toe te passen. Juist op de terreinen waar huisartsen ook voor zichzelf een behandeltaak zien (depressie, stress, angst, slaapstoornissen)4 bestaat er een relatief uitgebreid aanbod aan signaleringsinstrumenten en interventies. De interventies vergen per zitting niet veel meer tijd dan een (dubbel)consult en men kan in het algemeen met drie tot zes zittingen volstaan. Sommige interventies kan de huisarts het best zelf uitvoeren, terwijl hij andere interventies beter aan een POH-ggz of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige kan overdragen. Met betrekking tot de praktijkondersteuning is de volgende kanttekening te maken. De term ‘praktijkondersteuner-ggz’ duidt, in tegenstelling tot AMW’er, SPV en eerstelijnspsycholoog, niet op een specifieke beroepsgroep, maar op de plaats waar het beroep wordt uitgeoefend. Iedereen die op hbo-niveau in de ggz of op het snijvlak van zorg en welzijn is opgeleid en die kennis heeft van psychische problemen en de behandeling daarvan kan de functie POH-ggz uitvoeren. Essentieel zijn de positionering en de inhoud van de functie. De POH-ggz werkt per definitie binnen de huisartsenpraktijk, waar hij of zij ervoor zorgt dat patiënten met psychische problemen snel op de juiste plek terechtkomen. De functie bestaat uit vraagverheldering, advisering, processturing, begeleiding, casemanagement en kortdurende behandeling.15 In het onderzoek zagen we dan ook dat juist interventies die dicht tegen de vraagverhelderende en diagnostische taken van de huisarts aan liggen (reattributie, motiverende gespreksvoering) liever aan de POH-ggz, dan aan de SPV worden toebedeeld. Dit betekent niet dat de SPV deze interventies niet kan uitvoeren, maar dat de positie van de POH-ggz, als verlengde arm van de huisarts, zich daartoe beter leent. De POH-ggz is momenteel echter voor niet meer dan 10% van de huisartsen beschikbaar, hoewel het aantal aan het toenemen is.16 De interventies die naar voren zijn gekomen, noemt men ook geregeld als een mogelijke eerste stap van bijvoorbeeld een stepped care-depressieprogramma. Het zijn eerste, relatief lichte ingrepen om de ‘gewone psychische problemen in de huisartsenpraktijk’ – zoals angst en depressie – aan te pakken. Ze sluiten goed aan bij de wens van veel patiënten om zo mogelijk psychofarmaca te vermijden en eerst over de problemen te ‘praten’.7 Ons onderzoek kent een aantal beperkingen. Aangezien we in de literatuur die sinds 2000 verschenen is naar interventies hebben gezocht, zullen effectieve interventies waarover men eerder heeft gepubliceerd aan onze aandacht ontsnapt zijn. Datzelfde geldt voor interventies die niet in de door ons geraadpleegde databanken zijn opgenomen. De hulpverleners die deelnamen aan de paneldiscussie waren weliswaar aselect gekozen, maar vormen toch een kleine en niet-representatieve afspiegeling van de beroepsgroep. Zo nam slechts één SPV deel. Dit kan zijn weerslag hebben in de gerapporteerde voorkeuren van uitvoerders van de interventies. Daar staat tegenover dat de meeste respondenten het erover eens waren dat POH-ggz en SPV in veel opzichten de meest aangewezen personen zijn om psychologische interventies uit te voeren. Het grootste deel van deze respondenten had geen specifieke expertise op het gebied van de voorgelegde interventies, maar beschikte over ervaringsdeskundigheid als hulpverlener op grond waarvan ze konden uitmaken wie in de praktijk het beste een bepaalde interventie kon uitvoeren. We denken dat het onderzoek ondanks deze beperkingen en kanttekeningen een nuttige inventarisatie van beschikbare mogelijkheden voor een eerstelijns-ggz heeft opgeleverd. De verschillende interventies laten zich binnen het proces van het huisartsgeneeskundig handelen positioneren zoals weergegeven in de figuur. Deze toont hoe patiënten in een eerste fase, waarin de patiënt of de huisarts een psychische stoornis vermoedt, door een POH-ggz met behulp van een signaleringsinstrument onderzocht kunnen worden. Gewapend met deze informatie kan de huisarts met de patiënt in gesprek gaan (fase 2). Als ze samen tot een verdere verkenning van de psychische symptomen besluiten, kan een POH-ggz het eventueel weer overnemen. Komt men tot een keuze voor kortdurende behandeling binnen de huisartsenvoorziening (fase 3), dan kan de POH-ggz deze in veel gevallen uitvoeren. Er zijn uiteraard ook gevallen waarbij de huisarts zelf het voortouw neemt. In het geval van gezondheidsvoorlichting is de huisarts vaak een eerste keus. Als de hier aangegeven psychologische behandelmogelijkheden niet aanslaan, zal de tweede keus vaak op psychofarmaca vallen, waarbij de huisarts weer het voortouw zal nemen. Besluit men al in een vroeg stadium tot een langer durende behandeling, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, counseling of interpersoonlijke therapie, dan ligt een verwijzing binnen de eerste lijn naar een eerstelijnspsycholoog of het AMW voor de hand. Wanneer ook dergelijke uitgebreidere opties geen effect sorteren, is een verwijzing naar de tweedelijns-ggz op zijn plaats. Parallel aan alle fasen kan de patiënt ook het advies krijgen om zijn toevlucht te nemen tot online-alternatieven. Online zijn signaleringsinstrumenten voorhanden en vindt men mogelijkheden tot motiverende gespreksvoering, PST, cognitieve gedragstherapie en begeleide zelfhulp. Hiermee hebben we de organisatie van de eerste lijn beschreven aan de hand waarvan men een stepped care-benadering in praktijk kan brengen. Binnen zorgprogramma’s voor alledaagse psychische stoornissen zijn, naast watchful waiting, de begeleide zelfhulp, PST en gezondheidsvoorlichting de eerste middelen waarmee men een psychisch probleem tegemoet treedt. In een volgend stadium kan men een medicinale aanpak of iets langduriger psychotherapeutische behandeling overwegen. Blijft succes nog steeds uit, dan is een verwijzing naar de tweede lijn geboden. Dit laat onverlet dat er gevallen zullen zijn waarin men medicatie of een verwijzing naar de tweede lijn als eerste stap moet overwegen. Te denken valt aan recidives, dreigende suïcidaliteit of psychoses. Het blijft een professionele inschatting van de huisarts om te beslissen op welke trede hij zijn eerste stap wil zetten. Uit bovenstaand schema blijkt dat de huisarts de eerste stappen goed binnen de huisartsenpraktijk kan zetten, mits hij taken kan delegeren aan ondersteunende krachten en hij, in tweede instantie, over een eerstelijnsnetwerk beschikt waarheen hij kan verwijzen. Met de totstandkoming van een geïntegreerde, wijkgerichte eerste lijn zullen de mogelijkheden toenemen om psychische problematiek binnen de eerste lijn te behandelen.