Putjeszolen

Toegenomen zweetproductie verweekt de hoornlaag, met name op de drukplaatsen. Door deze maceratie ontstaat een voedingsbodem voor schimmels en bacteriën. De voornaamste verwekker van pitted keratolysis is de grampositieve Corynebacterium, die keratolytische enzymen produceert. 1 Hierdoor ontstaan 1-5 mm grote kratervormige putjes in het stratum corneum, soms samenvloeiend tot grotere huiddefecten. De aandoening gaat gepaard met overmatige zweetproductie (hyperhidrosis plantaris) en een onwelriekende geur. 2 Het proces, inclusief de geur, doet denken aan de bereiding van gatenkaas. Pitted keratolysis is niet besmettelijk omdat de infectie veroorzaakt wordt door overgroei van gewone huidflora. Verwante aandoeningen zijn andere huidafwijkingen veroorzaakt door Corynebacterium, zoals erythrasma en trichobacteriose (infectie van haren; voorheen trichomycose). De infecties komen niet vaak tegelijk voor. 1 - 6 Hyperhidrosis plantaris is een sterk predisponerende factor voor het ontstaan van pitted keratolysis. Bij vrijwel alle patiënten met putjeszolen is excessieve zweetproductie aanwezig. 1 , 4 De huidaandoening komt dan ook veel voor onder sporters, militairen en mensen die slecht ventilerende schoenen dragen of die met vochtige schoenen doorlopen. 3 , 6 Gesuggereerd wordt ook dat de toegenomen zweetproductie secundair is aan de bacteriële infectie. 7

Differentiaaldiagnose

In de differentiaaldiagnose staan tinea pedis, verruca plantaris (met name mozaïekwratten), acrovesiculeus eczeem, keratoderma punctata en dishydrosis lamellosa sicca. Bij deze aandoeningen ontbreken echter de kenmerkende kratervormige putjes. 1

Epidemiologie

Betrouwbare epidemiologische data voor de huisartsenpraktijk ontbreken. Pitted keratolysis wordt over het algemeen geregistreerd onder de ICPC-verzamelcodes S76 (andere infectie huid/subcutis) of L17 (voet/teen symptomen/klachten). Aangenomen wordt dat pitted keratolysis een frequent voorkomend probleem is in de algemene bevolking, waarvoor de huisarts meestal niet wordt geconsulteerd. Pitted keratolysis wordt het frequentst gezien bij jonge mannen. 1 , 4 Onder daklozen, atleten en fabrieksarbeiders worden prevalenties genoemd van respectievelijk 20%, 14% en 1,5%. 3

Waarmee komt de patiënt?

Kenmerkend aan de presentatie van patiënten met pitted keratolysis zijn de bilaterale huidafwijkingen aan de voetzolen [figuur 1], overmatige zweetproductie (68-96%) en een onwelriekende geur (66-88%). Secundair kan gevoeligheid of jeuk van de voetzool optreden (10- 47%). 1 , 2 , 4

Figuur 1 | Pitted keratolysis onder beide voeten, waarbij de rechtervoet erger is aangedaan

Anamnese en onderzoek

Anamnese

De huisarts vraagt naar:

• voetklachten zoals jeuk en pijn

• aanwezigheid van blaasjes, blaren of schilfering

• zweetvoeten of een onwelriekende geur

• de hygiënische situatie: occlusief (luchtdicht) werk- of sportschoeisel, wasgewoontes

• huidproblemen in liezen en oksels

• eerdere soortgelijke episode

• vergelijkbare klachten bij (mannelijke) familieleden

• zweten elders op het lichaam (handen, oksels, liezen).

Lichamelijk onderzoek

De uitgeponste putjes op de drukplaatsen van de voetzool en de onwelriekende geur zijn pathognomonisch voor pitted keratolysis [figuur 2]. 1 Nadere diagnostiek is meestal niet noodzakelijk. Bij voorkeur worden ook de sokken en schoeisel geïnspecteerd ter controle van de voethygiëne. Overwogen kan worden om oksels en liezen te controleren op gerelateerde huidinfecties (erythrasma, trichobacteriose). 1

Aanvullend onderzoek

Wees terughoudend met een huidbiopsie onder de voet. De aandoeningen in de differentiaaldiagnose zijn eveneens klinische diagnoses, een biopsie onder de voet is erg pijnlijk, er is kans op infectie en de histologie is vaak niet erg specifiek. 4

Beleid

Afwachtend beleid

Pitted keratolysis is een onschuldige aandoening met milde tot geen klachten, dus afwachten kan altijd. De kans op spontane genezing is echter klein en behandeling kan bij klachten of om sociale redenen toch wenselijk zijn. Ondanks het feit dat pitted keratolysis regelmatig voorkomt, is er geen goed wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van behandelingen. Het bewijs dat er is komt uit observationeel onderzoek (niet geblindeerd, geen controlegroep, geen randomisatie). 2

Niet-medicamenteuze behandeling

Adviseer patiënt goed passend en ventilerend schoeisel te dragen, de voeten schoon en droog te houden en de sokken en schoenen regelmatig te wisselen. Was de sokken op minimaal 60 graden. 1

Medicatie

De voorkeur gaat uit naar topicale behandeling met clindamycine 1%/benzoylperoxide 5%-gel 1 dd gedurende 3-4 weken. De toevoeging van benzoylperoxide is voor betere penetratie van antibiotica in het stratum corneum. Bijwerkingen zijn zeldzaam en betreffen voornamelijk lokale huidirritatie. 2 , 8

Geef miconazolcrème 20 mg/g 2 dd bij kinderen < 12 jaar of bij onvoldoende effect van clindamycine/benzoylperoxide-gel. Ook erytromycine, chloorhexidine, fusidinezuurcrème en mupirocinezalf zijn actief tegen Corynebacterium, maar op basis van beschikbare literatuur en ter preventie van antibioticaresistentie hebben deze behandelingen niet de voorkeur. Er is in principe geen plaats voor orale behandeling. 6 , 8 - 10

Beleid recidief

Bij recidiverende pitted keratolysis waarbij hyperhidrose op de voorgrond staat, kan men overwegen de hyperhidrose te bestrijden met lokaal gebruik van aluminiumzouten, of zelfs met botuline-injecties in de voetzool. 11

Wat is aangetoond?

Het beperkte bewijs berust vooral op observationeel onderzoek en case reports. In 4 observationele onderzoeken met in totaal bijna 100 deelnemers is de werking van clindamycine 1%, vaak in combinatie met benzoylperoxide 5%, geëvalueerd. Binnen 2 tot 8 weken werd bij vrijwel alle deelnemers genezing gerapporteerd met beperkte lokale huidirritatie als belangrijkste bijwerking. 2

In het grootste observationele onderzoek werden 97 patiënten met pitted keratolysis gedurende 5 tot 10 dagen behandeld met 2 dd erytromycine 3%. De behandelend artsen rapporteerden na 10 dagen bij alle deelnemende patiënten het verdwijnen van huidafwijkingen en hyperhidrose. Bij 6 patiënten was de pitted keratolysis na 6 maanden teruggekeerd. 7

Een cohortonderzoek onder Thaise militairen uit 2019 concludeerde dat chloorhexidine even effectief is als behandeling met erytromycine; in beide groepen was ongeveer 80% van alle militairen na 2 maanden genezen (p < 0,001). Chloorhexidine kan dus een goede optie zijn voor behandeling in het leger of landen met beperkte middelen, maar er is aanvullend onderzoek nodig om het te kunnen adviseren in de Nederlandse huisartsenpraktijk. 12

Een dubbelblinde gerandomiseerde trial uit 2021 laat zien dat behandeling met benzoylperoxide 2,5% (n = 42) even effectief is als benzoylperoxide 5% (n = 47): 69% versus 64% van de patiënten met verbetering van klachten na 2 weken (p = 0,46). 13

Een dubbelblinde gerandomiseerde trial uit 2021 bij Thaise militairen toonde dat sokken die geïmpregneerd waren met zinkoxide, effectief waren in het voorkomen van putjeszolen. Na 2 weken training ontwikkelde 26% van de militairen met geïmpregneerde sokken (n = 74) en 41% van de militairen met gebruikelijke sokken (n = 74) putjeszolen (p = 0,05). 14

Wanneer verwijzen?

Pitted keratolysis is een onschuldige aandoening waarvoor verwijzing in de regel niet is geïndiceerd. Verwijs bij twijfel over de diagnose naar een dermatoloog.

Preventie en voorlichting

Preventie is erop gericht een ongunstige situatie voor de verwekkers te creëren. Warmte, vocht en wrijving moeten vermeden worden. Overmatig zweten moet worden tegengegaan door goed passend en ventilerend schoeisel, absorberende katoenen sokken en/of talkpoeder of zinkzalf. 14

Tijdens het wassen kunnen de voeten geschrobd worden met een antiseptische zeep.

Daarna dienen de voeten goed gedroogd worden. Dagelijks schone sokken en regelmatig wisselen van schoenen is van belang. 6 De sokken moeten op ten minste 60 graden gewassen worden. Aanpassing van werkschoeisel is om veiligheidsredenen vaak niet mogelijk. 10

Dankwoord

Met dank aan Koen Quint, dermatoloog LUMC, voor het kritisch beoordelen van de tekst.