Risicomanagement in de zorgpraktijk van de openbare apotheker

Inleiding

Het ‘HARM-onderzoek’, een recent multicentrisch, prospectief onderzoek naar geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland, laat zien dat een betere balans mogelijk is tussen werkzaamheid en veiligheid van de individuele geneesmiddelentherapie in de dagelijkse praktijk.1 In dit onderzoek bleek dat 2,4% van het totaal aantal ziekenhuisopnamen en 5,6% van alle niet-geplande ziekenhuisopnamen gerelateerd was aan geneesmiddelengebruik. Hiervan was 46% potentieel vermijdbaar. Geëxtrapoleerd naar heel Nederland gaat het om 19.000 gevallen per jaar. Een illustratief voorbeeld van potentieel vermijdbare problemen in Nederland zien we in een recent onderzoek van Van der Linden. Hieruit bleek dat 27% van de geneesmiddelen waarmee men in het ziekenhuis was gestopt vanwege een bijwerking, binnen zes maanden in de huisartsenpraktijk weer werd voorgeschreven.2 De interacties in de driehoek ‘geneesmiddel – patiënt – voorschrijven en gebruik’ (figuur 1) bepalen de uiteindelijke balans tussen werkzaamheid en veiligheid. De dagelijkse praktijk verschilt van de sterk gecontroleerde clinical trial: het handelen van professionals en patiënten blijkt een belangrijke maar nogal onvoorspelbare modulerende invloed te hebben op de intrinsieke risico’s van geneesmiddelen.3 Met andere woorden: niet alleen de farmacologische en moleculaire eigenschappen van het geneesmiddel bepalen de veiligheid en het succes, maar ook de optimale keuze voor en het juiste gebruik door de individuele patiënt.4 De vele wetenschappelijke onderzoeken stimuleerden een publiek debat over patiëntveiligheid in het algemeen en medicatiefouten in het bijzonder.56

Risicomanagement in de ‘farmacozorgketen’ is een antwoord op vermijdbare farmacotherapiegerelateerde problemen. Risicomanagement is een integrale en systematische aanpak die we als een Zwitserse kaas kunnen beschrijven: in elke fase van een systeem zitten gaten, maar dankzij een slimme combinatie van barrières slipt er toch niets doorheen. Fouten ontstaan immers niet zozeer door individuele onverantwoordelijkheid, maar door systematische zwakke plekken in het hele systeem van de gezondheidszorg, of meer in het bijzonder van de geneesmiddelenvoorziening.7 De apotheek is een schakel in het systeem van risicomanagement en dus een barrière in termen van het Zwitsersekaasmodel.8 Enkele jaren geleden was er nog maar weinig bekend over de omvang, aard en effectiviteit van interventies in de apotheek. Er is inmiddels niet alleen aandacht voor medicatiebewaking, maar ook voor farmaco-epidemiologische onderzoeken,9 bevordering van therapietrouw, bevordering van continuïteit in de zorg, medicatiereviews bij polyfarmaciepatiënten, systematische begeleiding bij eerste, tweede en vervolguitgiften van geneesmiddelen en zorgdossiervorming. Het proefschrift Clinical risk management in community pharmacy wil een deel van dit kennishiaat opvullen.10 We beschrijven hier enkele onderzoeken en uitkomsten uit dit proefschrift, waarbij we ons vooral richten op een aantal kengetallen van apotheekinterventies, de kwaliteit van apotheekhandelingen en waar mogelijk de waarde ervan.

Receptwijzigingen

In de dagelijkse praktijk wijzigen openbare apotheken soms medicijnvoorschriften. In een grote steekproef van 141 apotheken is onderzocht bij welke farmacotherapeutische problemen dergelijke wijzigingen voorkomen. De apotheken verzamelden de voorschriften op een door de onderzoekers vastgestelde dag tijdens het eerste kwartaal van 1999. De onderzoekers vergeleken de gewijzigde voorschriften (71,2% van huisarts) met een willekeurige steekproef van niet-gewijzigde voorschriften (81,6% van huisarts). Daarmee stelden zij vast welke patiënt-, geneesmiddel- en voorschrijvergerelateerde factoren de wijzigingen beïnvloedden.11 Van alle voorschriften op de onderzoeksdag bleek 4,3% gewijzigd te zijn, met een gemiddelde van 14,3 wijzigingen per apotheek per dag. Wijzigingen kwamen relatief vaker voor bij voorschriften met ‘uitsluitend recept’ (=WMG) geneesmiddelen: 4,9%. Dit ging meestal (71,8%) om een min of meer administratieve kwestie, vaak vanwege een onvolledig recept. Bij 22,2% (n = 400) van de wijzigingen ging het echter om voorschriften die zonder de aanpassing mogelijk nadelige klinische consequenties voor de patiënt hadden gehad. In meer dan de helft van de gevallen was de dosering het probleem (13,7% van alle wijzigingen). Andere problemen waren onder meer een verkeerd geneesmiddel (2,5%), geneesmiddeleninteracties (0,8%), contra-indicaties (1,2%), dubbelmedicaties (1,0%), obsoleet geneesmiddel (0,4%) en te langdurig of te kortdurend gebruik (0,3%). Vergeleken met recepten van de eigen huisarts hadden recepten van andere voorschrijvers meer kans op wijzigingen; voor specialisten was die kans bijvoorbeeld bijna twee keer zo hoog (OR 1,8; 95%-BI 1,6-2,1). Geschreven recepten hadden een drie keer zo hoge kans op wijziging als geprinte recepten (OR 3,3; 95%-BI 2,9-3,8). Het geschreven recept bleek trouwens de sterkste onafhankelijke determinant te zijn (OR 3,3; 95%-BI 2,9-3,8).

Een vervolgonderzoek richtte zich op de betekenis voor de patiënt van de apotheekinterventies die leidden tot een receptwijziging.12 We gebruikten daarbij een steekproef van 144 gewijzigde voorschriften. Deze steekproef kwam uit de bovengenoemde 400 met een potentieel risicovol probleem. Iedere receptwijziging werd beoordeeld door een panel van 9 of 10 ervaren deskundigen uit 5 groepen professionals: huisartsen, internisten, openbare apothekers, ziekenhuisapothekers en andere medisch-farmaceutische deskundigen, bijvoorbeeld uit het onderwijs of de richtlijnontwikkeling. In de eerste plaats moest men iedere receptwijziging beoordelen als positief, negatief of neutraal voor de behandeling van de patiënt. Vervolgens scoorde men de uitkomst van de apotheekinterventie: minder nadelige effecten, betere werkzaamheid, beide of anders. Tot slot vroegen we naar de impact van de interventie: waarschijnlijkheid en belang van de verbetering van de werkzaamheid vanwege de wijziging en/of de waarschijnlijkheid en ernst van een bijwerking als de apotheek geen actie had ondernomen. De deskundigen beoordeelden eerst 144 receptwijzigingen, waarna zij 90 nagenoeg unaniem positief beoordeelde interventies verder analyseerden. Dit laatste aantal betekent dat Nederlandse openbare apothekers gemiddeld minstens 1 op de 200 voorschriften (0,5%) in positieve zin wijzigden. Dat is ongeveer 1,6 per apotheek per dag. Bij 49,8% van de beoordelingen door deskundigen stond preventie van bijwerkingen voorop, bij 29,2% meer effectiviteit van de geneesmiddelentherapie en bij 8,6% beide. De beoordeling van de deskundigen van de diverse categorieën van problemen (verkeerd geneesmiddel, verkeerde dosering, geneesmiddeleninteractie, obsoleet geneesmiddel, dubbelmedicatie en gebruiksduur) varieerde sterk. De geschatte impact van 83 interventies (van 90) varieerde flink, maar voor 53% hiervan was de schatting relatief hoog.

Signalering van geneesmiddeleninteracties

Een specifiek farmacotherapiegerelateerd probleem is de interactie tussen geneesmiddelen. Het is aangetoond dat deze interactie kan leiden tot geneesmiddelgerelateerde morbiditeit, inclusief onnodige ziekenhuisopnamen.1314 We onderzochten de omvang en de aard van interactiesignalen in de openbare apotheek en de manier waarop apotheken die afhandelden.15 In 63 apotheken verzamelde men hierover gegevens, gedurende gemiddeld 2,4 dagen per apotheek (totaal 153 dagen). De apotheken legden ook variabelen vast die te maken hadden met de signalen (betrokken geneesmiddelen, signaal voor het eerst of niet, zelfde of verschillende voorschrijvers), de patiënt (leeftijd, geslacht), en de afhandeling (uitsluitend interne procedure of ook externe actie, zoals communicatie met de patiënt, met de voorschrijver/trombosedienst of wijziging recept). We classificeerden de interacties naar relevantie (categorie A tot F) en bewijs (categorie 0 tot 4) conform het classificatiesysteem van het WINAp.16 Gemiddeld zagen de apotheken bijna 17 interactiesignalen per dag, dus bij ongeveer 6% van de (WMG) voorschriften. De 2572 interactiesignalen kwamen voor bij 1891 patiënten, gemiddeld 1,4 per patiënt (spreiding 1-12). Bij 31,1% ging het om een eerste melding. De 20 meest voorkomende geneesmiddelinteracties zorgden voor bijna 76% van de signalen (alle interactiesignalen die in dit onderzoek zijn gevonden staan met hun frequentie op www.stevenshof.nl). Hart- en vaatmiddelen, NSAID’s, orale anticonceptiva en antibiotica waren het meest betrokken, wat overeenkomt met andere onderzoeken.17 Het merendeel van de interacties is redelijk evidence-based (categorie 3) en veroorzaakt mogelijk matig tot ernstige klachten (categorie C en D). Interacties met mogelijk ernstige klinische gevolgen (categorieën E en F) kwamen minder frequent voor: n = 292 (van 2572), oftewel 0,7% van alle (uitsluitend recept)voorschriften (n = 43.129). Figuur 2 laat zien hoe apotheken deze signalen afhandelden. We onderscheiden externe acties (receptwijziging of overleg met de voorschrijver of patiënt) van interne procedures (waarbij de apotheek intern onderzoekt of ingrijpen nodig is). Externe acties kwamen het minst voor, namelijk in 27,3% van de gevallen. De belangrijkste externe actie was communicatie met de patiënt. De apotheek adviseerde de patiënt bijvoorbeeld om middelen met een interval van 2 uur in te nemen (19%), om de bloeddruk regelmatig te laten controleren (16%) of om te zorgen voor aanvullende anticonceptie (10%). We zagen ook waarschuwingen voor mogelijke maagproblemen (3%) of verstoring van de menstruele cyclus (3%). Ook adviezen om contact te zoeken met de arts over de invloed van de interactie op de kaliumspiegel (3%) of de trombosedienst te waarschuwen (9%) kwamen regelmatig voor. We denken dat niet alle patiënten goed kunnen omgaan met deze laatste soort informatie.18 Het lijkt beter als de apotheker rechtstreeks contact opneemt met de voorschrijvende arts danwel de trombosedienst. We moeten echter constateren dat apothekers relatief beperkt contact hebben met de voorschrijver bij de afhandeling van interacties, zoals figuur 2 laat zien. Bovendien vindt een belangrijk deel van de communicatie plaats met de trombosedienst. De interne procedures leidden meestal niet tot externe actie; vaak omdat er in het verleden al een evaluatie bleek te zijn geweest (1425 van 1860; 76%). Overigens volgde op ongeveer 14% van de herhaalde signalen wel een externe actie. We kunnen dit gedeeltelijk verklaren uit het feit dat informatie maanden of zelfs jaren geleden was gegeven. Verminderde effectiviteit van de anticonceptiepil door een interactie is een goed voorbeeld daarvan. Bij 13 van de 15 van dergelijke signalen vonden we herhaalde externe actie. Anderzijds werd slechts 56% van de eerste signalen gevolgd door externe actie. Een deel van de redenen vindt u terug in figuur 2. Dat een interactie voor het eerst voorkomt was overigens wel veruit de belangrijkste determinant om tot externe actie over te gaan (OR 7,5; 95%-BI 6,1-9,2). Het grote aantal signalen dat uiteindelijk niet tot externe actie leidt, is een punt van zorg. Het is bekend dat te veel signalen, zeker van deze signatuur, leidt tot ’door enteren’.19 Het is belangrijk hier verder onderzoek naar te doen.

Documentatie van ziekten en contra-indicatiebewaking

Een belangrijke randvoorwaarde om signalen voor contra-indicaties te genereren en af te handelen is de documentatie van ziekten en intoleranties in de computer van de apotheek. Het is opvallend hoe weinig onderzoek beschikbaar is over elektronische patiëntendossiers (EPD) in apotheken. Dit in tegenstelling tot huisartsenpraktijken.2021 Wij hebben onderzocht hoe vaak deze vorm van documentatie voorkomt in een specifieke groep van 79 apotheken. Wij verzamelden op één dag in mei 2003 gegevens van iedere geselecteerde patiënt (n = 687) die geneesmiddelen gebruikte.22 Bij 89,4% van deze patiënten was een huisarts als voorschrijver betrokken, zo bleek uit de medicatiehistorie. We onderzochten de kwaliteit van de vastlegging van enkele aandoeningen met parameters als sensitiviteit en positief voorspellende waarde (PVW). Op basis van de medicatie, vastgelegd in de medicatiehistorie van de apotheek, bepaalden we welke ziekte de patiënt had (de gouden standaard) en vergeleken dit met de documentatie in het dossier. In 57,4% van de patiëntendossiers stond minstens één ziekte en in 7,9% ervan ten minste één intolerantie. In de tabel staat hoe vaak ziekten en intoleranties per patiënt in de documentatie zijn weergegeven. Hoe hoger de leeftijd, hoe meer geneesmiddelen iemand gebruikt en hoe hoger de chronic disease score (een maat voor de ziektelast), hoe meer kans dat ziekten of intoleranties in het elektronische dossier van de patiënt zijn vermeld. Bij bepaalde ziekten was er relatief vaak documentatie beschikbaar (sensitiviteit), zoals diabetes (84,7%), astma/COPD (75,9% volgens de enge definitie: de patiënt gebruikt theofylline en/of een combinatie van langwerkende sympathicomimetica en corticosteroïden) en hypothyreoïdie (75%). Andere ziekten waren slechts beperkt vastgelegd, zoals prostaathyperplasie (55,6%) of zelfs heel beperkt, zoals hartfalen (29,4%). De betrouwbaarheid van de vastgelegde ziekten (PVW) was hoog voor hypothyreoïdie (100%) en diabetes (87,1%). De sensitiviteit of compleetheid van de apotheekdocumentatie ligt binnen de grenzen van waarden die over Engelse huisartsenpraktijken zijn gepubliceerd, uitgezonderd hartfalen.23 Afgezien van hypothyreoïdie liggen de waarden voor betrouwbaarheid lager. Dat apotheken vooral intoleranties voor antibiotica (in het bijzonder voor penicillines) vastleggen, klopt met de literatuur over allergische reacties door geneesmiddelen.24 Overigens gaat het bij intolerantiedocumentatie niet alleen om anafylactische reacties, maar ook om bijwerkingen die niet noodzakelijkerwijs leiden tot dezelfde gebeurtenis. In dit onderzoek stelden we aandoeningen vast op basis van geneesmiddelengebruik. Drie ziekten zijn nagenoeg onlosmakelijk met hun geneesmiddelen verbonden: diabetes, hypothyreoïdie en prostaathyperplasie. Juist deze aandoeningen zijn geschikt als performance indicator voor de documentatie van ziekten, wat inmiddels ook is gebeurd.25,26 We mogen concluderen dat betere documentatie van aandoeningen de bewaking van contra-indicaties in openbare apotheken kan optimaliseren. Dat is te bereiken door een nauwe samenwerking met artsen, gezamenlijke automatiseringssystemen, vermelding van de reden van voorschrijven en een betere communicatie met gebruikers.

De rol van de apotheek

Dit proefschrift, met als unieke focus de openbare apotheek in Nederland, maakt duidelijk hoe de apotheek helpt om allerlei soorten farmacotherapiegerelateerde problemen te voorkomen. Bovendien krijgen we meer inzicht in de kwaliteit van de farmaceutische zorg. Hoewel het farmaceutisch praktijkonderzoek groeit, lopen we nog ver achter bij bijvoorbeeld het onderzoek in de huisartsenwereld. Onderzoek zou eigenlijk vanzelfsprekend moeten zijn, omdat we het systeem van risicomanagement ook als een kwaliteitscirkel kunnen zien (figuur 3). Evaluatie is een noodzakelijk onderdeel van kwaliteitsmodellen. Er zijn mogelijkheden te over om de apotheekpraktijk verder te onderzoeken, zoals de waarde of effectiviteit van nieuwe vormen van zorg die ontstaan op basis van nieuwe kennis, bijvoorbeeld over medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames. Een andere belangrijke vraag is welke invloed de relatie met de huisarts/voorschrijver heeft op de kwaliteit van het risicomanagement door de apotheek, zoals bij contra-indicatiebewaking. De kwaliteit van het contact met de voorschrijver bij de afhandeling van geneesmiddeleninteracties is niet onderzocht. Het zou bijvoorbeeld nuttig zijn om de invloed van locale afspraken met de dokter te kennen. Ook het systeem van risicomanagement van de apotheek zelf (afleverfouten, invloed van de werklast, de veiligheidscultuur) en de variatie tussen apotheekpraktijken (bijvoorbeeld apotheekkarakteristieken als determinant van uitkomsten; kwaliteitsindicatoren; mystery guest-onderzoek) zijn interessante onderwerpen voor onderzoek.

Het onderzoek moet echter niet alleen gaan over het risicomanagement in de dagelijkse praktijk, maar ook over de fase daarvoor. Dit terrein heeft in het huisartsgeneeskundig onderzoek al veel aandacht gekregen. Voor de farmacie betekent dit bijvoorbeeld onderzoek naar de ontwikkeling van apotheekrichtlijnen, prioritering van farmacotherapiegerelateerde problemen (bijvoorbeeld: welke medicatiebewakingsignalen nemen we op in het medicatiebewakingssysteem), het proces van implementatie van richtlijnen en het proces van identificatie en beoordeling van risico’s dat leidt tot nieuwe interventies in apotheken.272829