Seksueel misbruik herkennen bij minderjarigen

Naar schatting worden in Nederland jaarlijks 62.000 kinderen (0 tot 18 jaar) voor de eerste keer slachtoffer van seksueel misbruik. Bij meisjes komt het vaker voor: 41% van de meisjes krijgt ermee te maken tegenover 23% van de jongens.1 Slachtofferschap is moeilijk te herkennen. Deze kinderen vertellen meestal niet uit zichzelf dat ze slachtoffer zijn – jongens nog minder dan meisjes.2 Als de pleger een bekende is twijfelen kinderen nog langer voordat zij dit geheim naar buiten brengen. Bovendien is de pleger in ruim 25% van de gevallen zelf een kind, een ‘normaal’ iemand uit de omgeving. Dat maakt dat huisartsen alert moeten zijn op signalen van misbruik.

Wat verstaan we onder seksueel misbruik?

Seksueel misbruik betreft elke vorm van seksueel grensoverschrijdend gedrag waarbij sprake is van seks tussen een volwassene met een kind. Hierbij is per definitie sprake van ongelijkwaardigheid.3 We spreken van misbruik als er seks plaatsvindt in situaties waarin misbruik wordt gemaakt van een leeftijds- of machtsverschil. Seksueel misbruik van kinderen is een vorm van (seksuele) kindermishandeling. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde maakt in de richtlijn Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen onderscheid naar leeftijd. De richtlijn hanteert de leeftijdsindeling zoals die ook geldt voor de wet: kinderen tot 12 jaar, jongeren van 12 tot 16 jaar en jongeren vanaf 16 jaar. Voor iedere leeftijdsgroep gelden aparte rechten [kader 1].4

Risicofactoren

De risicofactoren die de kans op misbruik verhogen zijn niet eenvoudig vast te stellen. Een risicofactor duidt er immers op dat een kind een risico zou lopen om misbruikt te worden. Maar of het zover komt, hangt af van een complexe dynamiek tussen kind, ouder(s), dader(s) en context. We weten dat meisjes en vrouwen behoren tot de risicogroep die slachtoffer wordt van seksueel geweld. Seksueel geweld is de juridische definitie van aanranding en verkrachting waarbij geweld of dreiging is gebruikt. Daarbij kan sprake zijn van een situatie of toestand waarin iemand niet in staat is te weigeren.

We krijgen steeds meer zicht op specifieke groepen, situaties en vormen van seksueel geweld. We weten dat mannen en jongens ook slachtoffer worden en dat mensen met een verstandelijke beperking extra risico lopen. Seksueel geweld komt overal voor: op school, de kinderopvang, de sportclub, binnen religieuze instellingen en in de jeugdzorg. Daarnaast hebben we te maken met nieuwe fenomenen als loverboys en seks via sociale en de nieuwe digitale media. We spreken van grooming als slachtoffers onopvallend en sluipenderwijs door volwassenen worden benaderd voor het plegen van seksueel misbruik. Dat benaderen kan verlopen via internet, social networks, chatrooms of webcams, waarbij seksueel getinte contacten het doel vormen.

Men onderscheidt vier dadercondities die voorafgaan aan seksueel misbruik.5 De dader moet innerlijk gemotiveerd zijn om een kind te misbruiken, hij moet innerlijke remmingen overwinnen, hij moet externe remmingen zien te overkomen en hij moet ook nog door de weerstand van een kind heen kunnen gaan. Deze laatste conditie bepaalt of het grooming-proces effect zal hebben.

Signaleren

Seksueel misbruik herkennen is niet eenvoudig en blijkt helaas ook vaak niet te gebeuren.67 De gevolgen van seksueel misbruik op de kinderleeftijd kunnen ernstig zijn en doen zich snel of pas veel later in het leven voor.89 Helaas zullen kinderen meestal niet spontaan vertellen over wat hen is overkomen. Ze kunnen bang zijn en zich schamen, maar hebben er ook vaak de woorden (nog) niet voor. Net zoals bij Elza uit de casus zijn de meeste symptomen (klachten) die kinderen na misbruik kunnen vertonen niet specifiek voor seksueel misbruik [tabel 1]. Ze kunnen ook door andere oorzaken zijn ontstaan en bovendien valt er meestal geen lichamelijk letsel vast te stellen, wat ook bij Elza het geval was. Signalen zijn nooit bewijzen en er kunnen vele andere verklaringen zijn voor opvallend gedrag van een kind. Daarom is voorzichtigheid geboden. Maar hoe meer signalen er zijn, hoe sterker het vermoeden.

Symptomen die op zich geen zorgen hoeven op te roepen, kunnen wel degelijk als zorgelijk bestempeld worden wanneer er tegelijkertijd veel andere symptomen aanwezig zijn, zoals in de casus, en er geen duidelijk andere verklaring dan seksueel misbruik voorhanden is. Bij een groot onderzoek naar mis-bruik was er bij 47% van de slachtoffers geen tot een lage verdenking op misbruik en vermeldde het medisch dossier bij 80% van de kinderen geen psychosociale problemen.11

Ook in het onderwijs lijkt het moeilijk om misbruik te signaleren, ook al brengen kinderen vele uren per week op school of opleiding door. In een onderzoek naar seksuele uitbuiting onder scholieren door het Centrum tegen Kinderhandel en Mensenhandel geeft 78% van de docenten aan dat zij slachtoffers van mensenhandel onder hun eigen leerlingen niet kunnen herkennen. Ruim een derde van de scholen geeft aan wel eens te maken te hebben gehad met een slachtoffer van seksuele uitbuiting. Verder blijkt uit dit onderzoek dat er jaarlijks op iedere middelbare school gemiddeld twee meisjes in aanraking komen met loverboys.12

Minderjarige slachtoffers van seksueel geweld kunnen gevonden worden doordat iemand uit de omgeving, zoals een leerkracht, een familielid of een hulpverlener, een vermoeden krijgt (signaleren), of doordat slachtoffers zelf, vaak in verhullende termen, iets loslaten (disclosure). Wanneer een kind zelf iets vertelt, is het uiterst belangrijk om rustig te blijven en het kind uit te nodigen verder te vertellen.

Omdat specifieke signalen voor seksueel misbruik ontbreken, zijn er ook geen sluitende methoden om seksueel misbruik te onderzoeken.1314 Er is ook geen signalenlijst die als diagnostisch instrument gebruikt kan worden. Het is aan u om consequent differentieel diagnostisch te blijven denken: stemmen anamnese en de signalen die u ziet overeen met het letsel of de klacht die u constateert?

De bejegening van het slachtoffer is essentieel bij het maken van contact [kader 2]. Bedenk dat het een kind soms verboden is de waarheid te spreken, of dat het moeite heeft om een samenhangend verhaal te vertellen of de woorden ontbeert om te beschrijven wat er is gebeurd.15 Mishandelde kinderen geven aan dat het veel hielp wanneer hun gesprekspartner een uitnodigende en aandachtige houding aannam.16

Gevolgen

De gevolgen van seksueel misbruik verschillen van slachtoffer tot slachtoffer. Ze worden bepaald door allerlei factoren, zoals de afhankelijkheidsrelatie tot de dader, het gedrag van mensen uit de directe omgeving, de duur en frequentie van het misbruik, het aantal daders, de leeftijd, het geslacht van het slachtoffer en de dader, het al dan niet gebruiken van geweld en het karakter van de uitgevoerde seksuele handelingen.17 Wanneer een bekende pleger uit de (zeer) nabije omgeving het kind seksueel misbruikt, beïnvloedt dat de verdere ontwikkeling. In het algemeen geldt dat hoe jonger het slachtoffer is, hoe dichterbij het bij de pleger staat en hoe langer het geweld duurt, des te ernstiger de gevolgen zijn. Chronische traumatisering in de kinderjaren verhoogt het risico op een reeks psychische problemen, tal van lichamelijke klachten, en maatschappelijke achterstand en isolement.8 Bij een trauma blijft het kind steken in of valt het terug naar een eerder ontwikkelingsstadium als overlevingsstrategie om met de spanningen of conflicten om te kunnen gaan (regressie).

Om de verschillende ontwikkelfases goed te kunnen doorlopen, heeft een kind een veilige omgeving nodig. Paradoxaal genoeg wordt seksueel misbruik echter vaak gepleegd door mensen die het kind die veilige omgeving moeten bieden. Wanneer juist vertrouwde hechtingsfiguren de onveilige situatie veroorzaken, zal dit grote gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind. Onveilig gehechte kinderen groeien op in onzekerheid en angst. Heftige ervaringen als mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik verstoren gedurende de eerste levensjaren de ontwikkeling van het neurale netwerk in de hersenen.9 Het gebrek aan veiligheid en stabiliteit zorgt voor tal van problemen in de ontwikkeling van kind tot volwassene, vooral op het gebied van de hechting. Herhaaldelijk en/of langdurig seksueel misbruik kan tot een chronisch trauma leiden, waarbij de posttraumatische stressstoornis op de voorgrond staat.11

Ook stoornissen waarbij achterdocht centraal staat treden vaak op. Slachtoffers hebben dikwijls een negatief zelfbeeld en een gebrekkige lichaamsbeleving, en hebben moeite met intimiteit en seksualiteit. Veel van hen hebben een aversie tegen seksualiteit, en vinden het moeilijk om die te uiten. Slachtoffers vinden het lastig om gedragsmatige, seksuele en gevoelsmatige grenzen te trekken.18 De lichamelijke en psychische gevolgen zijn ernstiger bij slachtoffers met al bestaande emotionele, sociale of cognitieve beperkingen. Zij hebben meer moeite met het verwerken van het trauma, en lopen een groter risico op het ontstaan van gedragsproblemen en een verergering van de bestaande beperkingen. Opvallend is dat jongens die seksueel misbruikt werden door een volwassen man later sneller in de knoop raken met hun eigen seksuele identiteit. Ook kunnen zij, ondanks de weerzin, een erectie krijgen tijdens het misbruik, wat tot verwarring kan leiden.1819 De kenmerkende gevolgen van seksueel misbruik zijn zowel voor jongens als voor meisjes gevoelens van schuld en schaamte, nachtmerries, langdurige angsten en fobieën, zeker wanneer het om afhankelijkheidsrelaties gaat [tabel 2].2021

Normale en afwijkende seksuele ontwikkeling

Ook psychische en sociale dimensies spelen een belangrijke rol bij het in kaart brengen van de dynamiek van de seksuele ontwikkeling. Als er sprake is van seksueel misbruik wordt het nog complexer om de balans op te maken.

Uitgangspunt is om in beeld te krijgen of sprake is van een normale, afwijkende of zorgwekkende seksuele ontwikkeling. Dat Elza in de vulva van een ander kindje prikt wijst op zich niet op een afwijkende seksuele ontwikkeling. Het Nederlands Centrum voor Jeugdgezondheid heeft een uitgebreide richtlijn met handelingsadviezen en aanbevelingen opgesteld, die definities bevat voor de seksuele en de hiervan afwijkende ontwikkeling van nul- tot negentienjarigen.22

Wanneer een kind ‘ernstig grensoverschrijdend seksueel gedrag’ vertoont is het van belang om te bepalen of dat gedrag eenvoudig is bij te sturen. Past dat gedrag niet bij de ontwikkeling en is het kind niet ontvankelijk voor bijsturing, dan kan dat samenhangen met de problematiek van de ouders zelf, de seksuele opvoeding of onderliggende problemen.23 Dan is het van belang om de betekenis van specifieke gedragspatronen te duiden. Die patronen kunnen wijzen op een gedragsstoornis, een problematische gezinssituatie, (seksuele) kindermishandeling of verwaarlozing.24

Meestal ontstaat een vermoeden omdat iemand ‘abnormaal’ gedrag van het kind signaleert. Het kind laat dan opvallend gedrag zien dat afwijkt van gedrag dat bij een gezonde ontwikkeling en bij de leeftijd past. Om dat gedrag te duiden kan men het Vlaggensysteem (https://vlaggensysteem.nl en https://www.sensoa.be) van Sensoa (België) gebruiken, een gewaardeerd interventiemodel. Het biedt professionals handvatten om seksueel gedrag adequaat te beoordelen en bespreekbaar te maken, en om gepast te reageren. De Normatieve Lijst van het Vlaggensysteem maakt het mogelijk om seksueel gedrag op een bepaalde leeftijd correct in te schatten.23 Ook besteedt het systeem aandacht aan signalen van seksueel misbruik, en aan de emotionele ontwikkeling, gender- en cultuurdiversiteit. Om seksueel gedrag van kinderen adequaat te kunnen duiden en beoordelen maakt het Vlaggensysteem gebruik van zes criteria voor advies, begeleiding of verwijzing [kader 3].

Wat kunt u als huisarts doen?

Een ouder komt meestal niet op het spreekuur vertellen dat hij zijn kind heeft misbruikt en een kind geeft zelf vaak niet aan waar de onverklaarde pijnen en klachten vandaan komen. In de dagelijkse praktijk hebben professionals veelal te maken met een vermoeden van seksueel misbruik op basis van gedragssignalen of vermoedens van een ouder, zonder dat er duidelijke aanwijzingen zijn. Hoewel het lastig is om seksueel misbruik vast te stellen, kunnen bepaalde symptomen wel een indicatie vormen. Zo kan posttraumatische stress of een terugval in de zindelijkheid waarvoor geen duidelijke verklaring is (zoals bij Elza), een symptoom vormen. Ook als het kind seksueel gedrag vertoont dat niet bij de leeftijd past, kan er sprake zijn van misbruik. In de meeste gevallen is er geen zichtbaar letsel (meer) als gevolg van seksueel misbruik. Bij een vermoeden op genitaal letsel is het advies om de beoordeling aan een deskundige van het Nederlands Forensisch Instituut over te laten. Wanneer u seksueel misbruik vermoedt, volgt u altijd de KNMG-meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling.26

Conclusie

Seksueel misbruik bij kinderen kan de ontwikkeling van het kind tot volwassene verstoren. De psychische en lichamelijke gevolgen zijn meestal aanzienlijk. Voor het vaststellen van seksueel misbruik bestaan er geen betrouwbare diagnostische instrumenten. Het vraagt van u kennis over de achtergronden en gevolgen van seksueel misbruik, en alertheid op de signalen om te kunnen handelen.