De reviewers selecteerden randomized controlled trials bij patiënten met hypertensie waarin werd onderzocht of bloeddrukwaarden ≤ 135/85 mmHg gepaard gaan met een lagere mortaliteit en morbiditeit dan de gebruikelijke streefwaarden (≤ 140 tot 160 mmHg systolisch en 90 tot 100 mmHg diastolisch). In de trials waren (sub)groepen geïncludeerd die bekend zijn met een hartinfarct, angina pectoris, beroerte of perifeer arterieel vaatlijden. Om voor selectie in aanmerking te komen, moesten de trials tenminste 50 van dergelijke patiënten per groep bevatten en moest de duur van de follow-up tenminste 6 maanden bedragen.
De auteurs includeerden 6 trials waarin in totaal 9484 patiënten aan deze criteria voldeden. De gemiddelde duur van de follow-up bedroeg 3,7 jaar (spreiding 1,0 tot 4,7 jaar). Alle trials verstrekten individuele patiëntendata.
De bereikte bloeddrukwaarden waren in de intensief behandelde groepen 8,9/4,5 mmHg lager dan in de minder intensief behandelde groepen. De intensief behandelde groepen hadden gemiddeld meer antihypertensiva nodig (2,4 versus 1,9), maar de streefwaarden werden in deze groepen minder vaak gehaald. Er bleek geen verschil in totale mortaliteit (RR 1,06; 95% BI 0,91 tot 1,23) of cardiovasculaire mortaliteit (RR 1,03; 95% BI 0,82 tot 1,29). Evenmin kon een verschil in het totale aantal cardiovasculaire incidenten worden aangetoond (RR 0,89; 95% BI 0,80 tot 1,00). Ernstige bijwerkingen kwamen in de intensief behandelde groepen niet frequenter voor (RR 1,01; 95% BI 0,94 tot 1,08). Wel was er meer uitval vanwege bijwerkingen in de intensief behandelde groepen (RR 8,16; 95% BI 2,06 tot 32,28).
De kwaliteit van het bewijs wordt door de auteurs als matig tot laag gekwalificeerd, vooral vanwege gebrek aan precisie. Het ontbreken van duidelijke verschillen zou het gevolg kunnen zijn van het feit dat de streefwaarde in de intensief behandelde groepen in de helft van de trials feitelijk niet gehaald werd. Dit wijst erop dat het moeilijk is de interventie daadwerkelijk uit te voeren, hetgeen ook vaak aan de orde is in de dagelijkse praktijk.
140 mmHg blijft goed
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de kans op hart- en vaatziekten vanaf bloeddrukwaarden van 115/70 mmHg met iedere toename van de systolische waarde met 20 mmHg en de diastolische waarde met 10 mmHg ongeveer verdubbelt. Dit gegeven suggereert dat met verlaging van de streefwaarde van 140/90 naar 120/80 de kans op hart- en vaatziekte zou kunnen worden gehalveerd. In deze review kon dit niet worden bevestigd. De auteurs van de review menen dat het pleit hiermee nog niet is beslecht en dat enkele nog lopende trials het beeld mogelijk kunnen veranderen. De kans hierop is klein, gezien het ontbreken van een duidelijke trend ten faveure van intensieve behandeling tot dusverre (bij een deel van de uitkomstmaten ligt de puntschatting van het effect immers boven de 1,00). Voorts blijkt de praktische haalbaarheid van lage streefwaarden op problemen te stuiten. Al met al kan de streefwaarde bij behandeling van verhoogde bloeddruk ook bij mensen die reeds bekend zijn met hartvaatziekten voorlopig gewoon 140 mmHg blijven.
Literatuur
- 1.↲Saiz LC, Gorricho J, Garjón J, Celaya MC, Erviti J, Leache L. Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;7:CD010315.
Reacties (3)
In een lang verleden, toen een acceptabele systolische bloeddruk nog 100 + de leeftijd was, gaven de uitkomsten van het onderzoek EWPHE (Prof E.W. Birkenhäger en Dr. P.W. de Leeuw) al aan dat verlaging van de bloeddruk met zoiets simpels als een thiazide diureticum, een belangrijke verlaging gaf van het risico op CVA.
We streven inmiddels naar bloeddrukken en lipidenspiegels beneden heilige grenzen, ongeacht de prijs, die de patiënt moet betalen om deze te bereiken
Enkele jaren geleden was er een farmaceutisch bedrijf dat aantoonde dat het behandelen van pre-hypertensie (systolische bloeddruk 120-140) goed was om cardiovasculaire risico's te verlagen.
Ik ben maar een simpele oudgediende huisarts, die er nog altijd niet goed uitkomt om statistische bewerkingen goed te begrijpen. Wat ik wel begrijp is, dat het verlagen van risicofactoren een reductie van incidenten binnen een grote groep betekent, en dat de incidentie van hart -en vaatziekten enorm gedaald is, dat daardoor kanker nu doodsoorzaak nummer 1 is en het KWF daardoor meer donaties krijgt dan ooit tevoren.
Het fraaie van het EWPHE onderzoek was, dat het aantoonde dat daling van de bloeddruk goed was. Dat kon ik goed volgen, maar vooral goed uitleggen. Veel lastiger vind ik het om uit te leggen dat al die pillen met al hun bijwerkingen, die we mensen in de maag splitsen, nodig zijn om de heilige harde grenzen voor LDL en bloeddruk van cardiologen, kaderhuisartsen, internisten, neurologen en farmaceutische industrie te halen. Alsof elke patiënt, die door een te verdragen dosering bloeddrukpillen met een daling van 175 naar 145 niet al een enorme gezondheidswinst heeft behaald, idem met een LDL reductie van 4,2 naar 2,7. Zal het risico van die patiënt sterk worden verbeterd door een bloeddruk van 139 en een LDL van 2,4. En wat staat daar aan ellende tegenover? Nog meer onrust bij de patiënt omdat we zijn kalium en kreatinine strenger moeten bewaken en zijn polyfarmacie jaarlijks moeten komen bespreken.
In de dicussie tussen Koopman en Wiersma zie je een statistische beoordeling in de Odds Ratio, die nu nog net niet significant is, maar dat wel zal kunnen worden, maar dan blijkbaar wel voor incidenten maar niet voor sterfte.
Zijn we met elkaar een groep cijferfetisjisten, die zich alleen verlaten op protocollen en toewerken naar de debilisering van de zorg, of proberen we als artsen en weldenkende mensen te kijken wat voor deze patiënt, in diens situatie op dat moment een adequaat (en maximaal) haalbaar resultaat is en dat vooral met deze patiënt goed bespreken?
- Login om te reageren
De schrijver van het nieuwsbericht acht de kans klein dat de trials die nog lopen, de conclusies van deze systematische review, namelijk geen voordeel van een intensieve behandeling, nog zullen veranderen. Ik vraag me af waarop dit idee gebaseerd is. Met een odds ratio voor het totale aantal cardiale incidenten van 0,89 (0,80-1.00), dus statistisch net niet significant, zie ik eerder een trend in tegenovergestelde richting. Verschillen in totale en cardiale mortaliteit kosten misschien iets meer tijd (dan de 3,7 jaar follow- up) om waarneembaar te worden. De twee nog lopende trials, die in het nieuwsbericht worden genoemd zijn gericht op het effect van intensieve bloeddruk- en lipiden behandeling bij mensen met een een cerebrovasculaire aandoening en zullen dus sowieso geen antwoord geven op de vraag of de intensieve bloeddruk behandeling bij mensen met een cardiovasculaire aandoening beter is. Ook zeker niet de in de illustratie getoonde klokjes, die meer geschikt lijken te zijn voor het aflezen van de bandenspanning.
- Login om te reageren
Die odds ratio van 0,89 voor cardiale incidenten zou inderdaad nog significant kunnen worden. Voor cardiovasculaire sterfte is enig gunstig effect van de lagere streefwaarde in het geheel niet in zicht. We blijven dan zitten met een onverklaarbare discrepantie die eerst oplossing behoeft voordat verlaging van de streefwaarde voor de bloeddruk kan worden aanbevolen.
- Login om te reageren
