TATATATA Een nieuw takenpakket

Jonge hond

Wil ik zo huisarts worden?

In een tijd waarin discussies over het huisartsentekort, de toenemende werkdruk, de stijgende praktijkkosten en de daaruit voortkomende stakingen het imago van de huisarts geen goed deden, kozen ik en vele andere jonge dokters toch voor de huisartsgeneeskunde. Een weloverwogen en bewuste keus. Want die keus berustte op mijn voorkeur voor het generalistisch dokteren. En daarom zal ik, met het nieuwe takenpakket in de hand, ook op de vraag ‘Wil ik zó huisarts worden?’ nog steeds volmondig ja zeggen. Toch zijn enkele kanttekeningen op zijn plaats.

Functiedifferentiatie: kan ik breed blijven dokteren?

Het primaire doel van functiedifferentiatie is kwaliteitsbevordering. Dat daarmee ook het gat tussen behoefte en aanbod aan huisartsenzorg kan worden gedicht, is mooi meegenomen. Of dit laatste doel gehaald wordt, valt nog te bezien, maar het is duidelijk dat er iets moet gebeuren.3 Buiten de vraag of ik als jonge dokter op functiedifferentiatie zit te wachten, vraag ik mij af wat mijn patiënten ermee opschieten. Bij een bloeddrukcontrole of bij de driemaandelijkse diabetescontrole doe ik meer dan alleen een bloeddruk of een bloedsuiker meten. Ik bouw met dergelijke veelvuldige, vaak weinig intensieve contacten een duurzame vertrouwensband op met de patiënt die noodzakelijk is op het moment dat ik er voor hem of haar moet zijn, zoals bij een ernstige aandoening. Juist dat is de kern van het huisartsgeneeskundig handelen en wat het vak ook zo leuk maakt. Tijdens die kortstondige contacten leer ik de patiënt in zijn of haar context kennen. En dat is nu precies de extra dimensie die wij als huisartsen aan de patiëntenzorg geven en waarom ik en vele andere jonge dokters voor dit vak kiezen. Door de voorgestelde functiedifferentiatie zal mijn patiënt met meer zorgverleners te maken krijgen. Als de continuïteit van zorg gewaarborgd wordt en de zorg voor de patiënt transparant blijft, is daar in principe niets op tegen.4 Functiedifferentiatie kan alleen meer kwaliteit van zorg opleveren als door intensief management de coördinatie en afstemming met andere zorgverleners adequaat wordt geregeld.5 Als deze managementondersteuning meer tijd voor het ‘breed dokteren’ oplevert, is dat voor mij straks een plezierige bijkomstigheid.

Regulering van kwaliteit

Wil ik als huisarts mijn patiënten kwalitatief hoogstaande zorg bieden, dan moet ik dit in de toekomst kunnen aantonen. Deze externe verantwoording vindt zijn sluitstuk in de praktijkaccreditatie, een soort KEMA-keur, het bewijs van een goede kwaliteit van zorg en praktijkvoering. Maar aan wie moet ik die verantwoording afleggen? Hoe verhoudt zich die accreditatie (controle door de beroepsgroep zelf) ten opzichte van externe certificering (controle door buitenstaanders)? Leg ik dus verantwoording af aan de overheid of zorgverzekeraar of aan mijn beroepsgenoten? En hoe zit het met de duidelijkheid voor de patiënt? Accreditatie is een mes dat aan twee kanten snijdt. Allereerst een mooie manier om de huisartsenzorg voor patiënten een stukje transparanter te maken en hun inzicht te geven in de kwaliteit van de verschillende huisartsen. Daarnaast is het een methode om huisartsen te prikkelen kritisch naar hun eigen kwaliteitsbeleid te kijken. Deze vorm van regulering heeft consequenties voor de eerlijke verdeling van adequate zorg. Want in een tijd van een toenemend huisartsentekort hebben patiënten niet zo veel te kiezen en zijn ze blij dat ze überhaupt een huisarts hebben. De huisartsenzorg heeft dan ook de moeilijke taak om recht te doen aan het egaliteitsbeginsel: gelijke zorg voor iedereen en de meeste zorg voor die patiënten die de meeste zorg behoeven, zoals beschreven in het rapport. Maar dat iedere patiënt recht heeft op een goede kwaliteit van zorg, staat buiten kijf.

Blik op de toekomst

Het is goed dat dit rapport inspeelt op de problemen die zijn ontstaan binnen de huisartsenzorg. Instroom van meer studenten alleen zal het tekort aan huisartsen niet opvullen.6 Functiedifferentiatie kan misschien iets bijdragen aan vermindering van de werkdruk en opvulling van de tekorten. De prominente plaats die het kwaliteitsbeleid in het rapport inneemt, onderstreept het belang van kwalitatief hoogstaande huisartsenzorg in de toekomst. Tot slot wil ik mijn verbazing uitspreken. Want hoe groot is uiteindelijk de inspraak van jonge dokters geweest? Het rapport komt voort uit de visiedagen waarin huisartsen en haio's konden meedenken en -werken aan de toekomstvisie op de huisartsenzorg en is bedoeld voor dokters in 2012, de jonge dokters van nu. Maar, net als het Woudschotenrapport, is het geschreven door de gevestigde orde. Ik wil daarom jonge dokters, de huisartsen van de toekomst, oproepen zich uit te spreken over dit takenpakket. En ik denk dat zolang functiedifferentiatie niet doorschiet naar specialisatie en regulering niet naar overregulering, ook in de toekomst jonge dokters zullen blijven kiezen voor het prachtige ‘breed dokteren’.

Oude rot

Uniek?

Patiënten gaan naar de dokter omdat ze vragen hebben, zich ongerust maken, lichamelijk ongemak ervaren, een ziekte of handicap hebben of gewoon iemand zoeken om mee te praten. Die taken blijven ook in het nieuwe takenpakket. Context, continuïteit en persoonlijke zorg, dat is waar het om draait. Kennis over de context van de patiënt heb je nodig voor je diagnostiek en de begeleiding. Die kennis verwerf je door zorg over een langere periode te geven. Langdurige zorg is overigens niet meer uniek voor huisartsen, denk maar aan de geriaters, kinderartsen of reumatologen. Huisartsen horen meetbare kwaliteit te leveren en de zorg moet, zoals het rapport stelt, ook zo veel mogelijk bewezen effectief zijn. Ze moeten dus wetenschappelijke feiten kunnen lezen en interpreteren, wat van mij ook best getoetst mag worden. Dat zijn allemaal aardige themaatjes, maar de belangrijkste vernieuwing van het rapport zit hem daar niet in. Die zit in de splitsing van het aanbod én in het egaliteitsprincipe. Generalisme, context, effectiviteit en egaliteit zouden dus richting moeten geven aan wat we wél of niet doen. Mooie elementen voor die spetterende finale, zou je denken. Het is jammer dat de auteurs deze thema's niet consequent uitwerken. Ik pik er slechts enkele problemen uit.

ANW-diensten bij de huisarts?

Avond-, nacht- en weekendzorg hoort volgens het takenpakket tot de basistaken. De redenering waarom dat zo is, is niet helemaal te volgen. Het rapport veronderstelt dat door het generalisme en de contextgerichte attitude van de dienstdokter die zorg buiten kantooruren beter zou zijn dan die van de specialist of poortarts. Het zal er om LHV-politieke reden wel zo staan, maar ik snap het niet. Het is volgens mij zeer de vraag of in 2012 ANW-zorg in de huidige vorm nog wel bij de huisarts hoort. Veel van die zorg heeft immers niets met zorg over langere tijd en dus met context te maken en met grote regelmaat vraag ik me af of het egaliteitsbeginsel er wel geldt. Mijn psychiatrische, terminale en oudere patiënten krijgen minder hulp dan de twintiger die met een grote bek midden in de nacht een visite eist. En zelfs met een beter informatiesysteem weet ik nog niks van de echte context. Uit voorlopige registraties van huisartsenposten blijkt dat veel zorg medisch gezien niet urgent is. Kunnen wij er dan niet beter voor zorgen dat de attitude van artsen op een spoedeisende hulp adequater wordt? Dan hebben wij tijd en mogelijkheden om ons met de zorg bezig te houden voor hen die daaraan echt behoefte hebben. Er is nog een andere reden om aan de ANW-diensten als taak voor de huisarts te twijfelen. ANW-zorg hoort volgens het rapport ook dicht bij de patiënt plaats te vinden. Als je daar 30 km voor moet rijden, is dat dan nog dichtbij? Alleen al op grond van dit kenmerk zouden we de meeste posten in hun huidige vorm nu al moeten opheffen. Ik ben benieuwd of hier het toekomstgerichte van het hele rapport geldt en LHV en NHG zich samen gaan inspannen om weer overal de kleinschalige dienstenstructuren te reanimeren.

Egaliteit, functiedifferentiatie en veranderende morbiditeit

De morbiditeit verandert, dat is een van de uitgangspunten van het nieuwe pakket. Meer aandacht voor gevolgen van chronisch ziek-zijn,7 meer ouderen en meer culturele verscheidenheid vergen een andere organisatie van de zorg. Functiedifferentiatie is een mogelijke oplossing voor deze problemen. Ik ben daar iets minder bang voor dan mij jonge collega. In dit nummer van H&W laten Van Son et al. (pagina 15) zien dat een praktijkondersteuner het niet slechter, maar ook niet veel beter doet dan een alerte huisarts. Wel zal het ingewikkeld blijven om een goed evenwicht te vinden tussen generalisme en differentiatie. In rapporten kun je dat nooit goed beschrijven, maar in de praktijk vinden we daar wel een slimme, voorzichtige oplossing voor. Een gedetailleerde functiebeschrijving van de praktijkondersteuner zoals in het rapport staat, lijkt me op dit moment dan ook behoorlijk prematuur. Naast de huisarts vindt een praktijkondersteuner of een nurse practitoner ongetwijfeld haar zelfstandige plek in de praktijk met een geëigende zelfstandige juridische positie.8 Net zo goed als er aparte functies komen voor het beantwoorden van simpele algemene informatievragen over ziekte en gezondheid: een soort NHS-direct op kleinschalig huisartsenniveau.8 Juist vanwege dat egaliteitsbeginsel én de toename aan complexe zorg kunnen we ons als huisartsen dan richten op de groep waar het echt om gaat: lichamelijk of psychisch zieke mensen en hun omgeving die veel zorg en begeleiding nodig hebben. En dat ook weer in kleinschalig verband gedurende 24-uur per dag en 7 dagen per week. In dat werk blijven de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde prima overeind. De organisatie van de praktijk – hoewel niet ingewikkeld – doe ik met liefde over aan iemand die daarvan kan genieten. Ongetwijfeld blijft ik ook gewoon zere oren en verstuikte tenen zien, al was het maar omdat patiënten dat soms graag willen en ik het nodig heb om ‘mijn mensen’ ook echt te kennen. Dat nieuwe rapport eindigt waar het eveneens weinig leesbare oude basispakket en het romantische Woudschotenrapport ook terechtkwamen: in de la. Maar ik blijf nog wel even, als huisarts dan en niet als voorziening.10