In zijn hoofdredactioneel commentaar stelt Zaat dat het Diagnostisch Toetsoverleg (DTO), zoals Verstappen et al. in hetzelfde nummer bespreken, niet in alle HAGRO's ingevoerd zou moeten worden.1,2 Zijn argumentatie daarvoor is dat er nog een gebrek aan kennis bestaat over goed en fout in het diagnostisch handelen van de huisarts, dat zogenaamd overbodig onderzoek nuttig kan zijn (geruststelling) en dat je zonder een helder overzicht van de effecten ervan niets aan onwetend of onverschillig aanvraaggedrag kunt doen. Ik ben echter van mening dat het goed zou zijn als elke HAGRO DTO invoert juist omdat overzicht en kennis ontbreken. Als gedegen kennis van de effecten van aanvullend onderzoek aanwezig zou zijn, was overleg over het gewenste handelen nutteloos. Daarnaar handelen zou dan de enige optie zijn.3 De (huisarts)geneeskunst is echter, bij onvolkomen wetenschappelijke kennis, doorspekt met praktijkervaring. Daar is niets mis mee. Waar evidence ontbreekt, bepalen de beste ervaringen het handelen. Het is dan echter wel noodzakelijk om ervaringen uit te wisselen en te overleggen over wat het gewenste handelen is. Als je daarbij toetst aan al beschikbare kennis en de omvang van het aangevraagde onderzoek, zoals bij DTO, wordt het effect vergroot. Als ook consensus ontbreekt, zoals voor veel aanvullend onderzoek het geval is, is zelfs het maken van richtlijnen niet opportuun.3 Dat interdoktervariatie optreedt, is dan ook normaal. Maar soms – dat blijkt ook uit een inventarisatie in onze regio – is deze veel te groot. Om een voorbeeld te geven: sommige huisartsen vragen slechts eenmaal per jaar een X-sinus aan, terwijl andere, bij vergelijkbare praktijkomvang, dit diagnosticum eenmaal per week geïndiceerd achten. DTO is dan een nuttig instrument om overmatige interdoktervariatie terug te dringen. Het per saldo naar beneden willen brengen van de hoeveelheid onderzoek die huisartsen aanvragen, is niet de juiste weg. Het is jammer dat het artikel van Verstappen et al. dat wel suggereert. De meerwaarde van DTO ligt in het actief uitwisselen van ervaringen waarbij de huisarts het aanvraaggedrag toetst aan bestaande overzichten en kennis. Dat verbetert de eenduidigheid en de kwaliteit van de zorg. Harrie Geboers
Antwoord
In mijn commentaar twijfelde ik aan het nut van weer een ‘nieuwe’ strategie om testgebruik te verbeteren en aan het verbetergeloof. Dat wil niet zeggen dat ik nu opeens ongebreideld zou willen aanvragen. Simpele interventies zijn – zie ook het commentaar van Wensing en Van der Weijden in dit nummer – vaak net zo effectief als ingewikkeld, zoals het DTO dat Geboers toch overal wil invoeren. De effecten van het onderzoek van Verstappen et al., waar mijn commentaar bij hoorde, zijn ook volgens deze onderzoekers zelf echter betrekkelijk gering (zie tabel 6 op pagina 131). Dat neemt niet weg dat het leerzaam kan zijn om over ervaringen en eigen gedrag te praten en de geneeskunst af te kijken. Of dat gedrag dan echt verandert, is echter geenszins bewezen en dat maakt structurele landelijke invoering van een DTO niet gewenst. Als we pillen voorschrijven, vragen we toch ook om bewijs dat ze helpen? Waarom zouden we dan bij kwaliteitsverbetering minder streng in onze bewijsvoering moeten zijn? Mijn eigen formulier was destijds overigens ook probleemgeoriënteerd,1 al lijken Van Geldrop en Smithuis dat een beetje te vergeten. Simpele ingrepen zoals een formulier bij diagnostiek of centen bij de griepprik, dat lijken me nog steeds voor de hand liggende interventies. Al die ideeën over probleemgeoriënteerde aanvragen gaan overigens terug op onderzoeken uit begin jaren tachtig.2,3 Zo origineel waren we nu ook weer niet. Joost Zaat
Literatuur
- 0.Verstappen W, et al. Diagnostisch toetsoverleg (DTO) vermindert overbodig gebruik van aanvullende diagnostiek door huisartsen. Huisarts Wet. 2004;47:127-32.
- 0.Zaat J. Moet testgebruik wel verminderd worden? Huisarts Wet 2004;47:126.
- 0.Plsek P, Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323:625-8.
- 0.Zaat JOM. De macht der gewoonte; over de huisarts en zijn laboratoriumonderzoek [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1991.
- 0.Wong ET, McCarron MM, Shaw ST. Ordering of laboratory tests in a teaching hospital. Can it be improved? JAMA 1983;249:3076-80.
- 0.Novich M, Gilles L, Tauber A. The laboratory test justified. An effective means to reduce routine laboratory testing. Am J Clin Pathol 1985;84:756-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
