Vitamine-D-advies Gezondheidsraad schiet tekort

Inleiding

Het advies van de Gezondheidsraad over optimale inname van vitamine D zal de gezondheidsproblemen die ontstaan door vitamine-D-gebrek onvoldoende verlichten. De redenen daarvoor zijn ongegronde angst voor overdosering en onderwaardering van de wetenschappelijke aanwijzingen voor het heilzaam effect van hogere calcidiolspiegels.

De functie van vitamine D

Vitamine D is een hormoon dat door de huid wordt gesynthetiseerd onder invloed van uv-straling. Na omzetting in de lever (tot calcidiol) wordt het hormoon in de nier geactiveerd, waarna het invloed heeft op de calciumhuishouding (opname in darm, botopbouw). Hersenen, borsten, colon, prostaat, pancreas (bètacellen), skeletspier, hartspier en immuunsysteem bevatten vitamine-D-receptoren en enzymen die vitamine D deactiveren. Calcidiol kan ook buiten de nieren worden geactiveerd en lokaal activiteit ontplooien (bijvoorbeeld in de prostaat): de zogenaamde autocriene functie van calcidiol.12 Vitamine D heeft invloed op een reeks van genen, die onder andere zijn betrokken bij groei (remmend), differentiatie (stimulerend) en apoptosis. Bekend in dit opzicht is het effect van het vitamine-D-analoog calcipotriol bij psoriasis. Vitamine D remt de reninesynthese en stimuleert de insulineproductie.12 Vele soorten kankercellen groeien in virtro minder snel bij blootstelling aan vitamine D.2

Wat is vitamine-D-tekort?

De vitamine-D-status van een mens wordt afgelezen aan de serumcalcidiolspiegel. Onduidelijk is echter welke spiegel optimaal is.345678910 Een calcidiolspiegel &lt 50 nmol/l is ongunstig en leidt tot een toename van osteoporotische fracturen en valneiging bij bejaarden.3 Als de calcidiolspiegel boven de 50 nmol/l stijgt, wordt een hogere botdichtheid bereikt.7 De Gezondheidsraad, die zijn adviezen grotendeels baseert op beschouwingen over bovengenoemde effecten, blijft echter afkapwaarden van 30 nmol/l hanteren voor de algemene populatie. Voor postmenopauzale vrouwen en bejaarde mannen bij wie zich osteoporose manifesteert, is de afkapwaarde op 50 nmol/l bepaald. In de wetenschappelijke discussie is dit een minimumoptie.6 Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een slechte vitamine-D-status gecorreleerd is met het vóórkomen van vele andere aandoeningen. Een lage calcidiolspiegel wordt in verband gebracht met diabetes mellitus I en II, hypertensie, obesitas, prostaatkanker, borstkanker, darmkanker, ziekte van Crohn, eczeem, astma, multipele sclerose, reumatoïde artritis, aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat, verminderde spierkracht, autisme, schizofrenie, depressie/stemmingsstoornis, pre-eclampsie, dysmaturiteit, prematuriteit en een verhoogd cardiovasculair risico in het algemeen. Niet alle verbanden zijn even overtuigend aangetoond, maar prospectief observationeel onderzoek maakt een aantal ervan zeer aannemelijk. Voor enkele aandoeningen werd een therapeutisch effect van vitamine-D-suppletie waarschijnlijk gemaakt: vermindering van insulineresistentie,11 betere gewichtsdaling bij hypocalorisch dieet12 en betere overleving bij vastgesteld prostaatcarcinoom.13 Deze correlaties en therapeutische effecten zijn vaak sterker naarmate de gemeten/bereikte calcidiolspiegels hoger zijn: van een ‘verzadigingspunt’ bij 50 nmol/l is geen sprake. Voor deze niet-calciumgebonden effecten is een afkapwaarde van 50 nmol/l dus niet voor de hand liggend. Een pleidooi voor hogere afkapwaarden dan 30, respectievelijk 50 nmol/l, zoals de Gezondheidsraad adviseert, steunt op een aantal prospectieve onderzoeken.

Effect op long-, darm-, borst- en hematologische kanker

In een 4 jaar durend RCT bij 1179 Kaukasische postmenopauzale vrouwen (gemiddelde vitamine-D-spiegel 72 nmol/l) bleek het gebruik van 25 microg vitamine D (10 microg vitamine D = 400 ID) + calcium de kans op het krijgen van long-, darm-, borst- en hematologische kanker aanzienlijk te verkleinen (6,9% in de placebogroep tegenover 2,9% in de behandelde groep). Dit effect was nog sterker als de vrouwen bij wie het eerste jaar al kanker werd geconsteerd (en het dus misschien bij inclusie al hadden!), werden weggelaten uit de analyse. De auteurs achten het minder waarschijnlijk dat dit een effect van de calcium is geweest. Opmerkelijk is dat de vrouwen bij inclusie al een calcidiolspiegel van gemiddeld 72 nmol/l hadden: zelfs suppleren bóven deze waarde had hier dus nog een positief effect.14 In een meta-analyse naar het verband tussen vitamine-D-spiegels en darmkanker werden de resultaten van 5 observationele, prospectieve (follow-up 2-25 jaar) cohortonderzoeken (totaal 535 patiënten + 913 controles) beoordeeld. In het hele traject calcidiolspiegels van 15-90 nmol/l bleek de kans op darmkanker af te nemen met toenemende calcidiolspiegels; iemand met een calcidiolspiegel van > 80 nmol/l bleek half zoveel kans te hebben op darmkanker als iemand met een spiegel van 30 nmol/L.15

Effect op prostaatkanker

Er is een duidelijk verband tussen de kans om te overlijden aan prostaatkanker en een toenemende breedtegraad van de woonplaats (met minder zonexpositie). Dit verband werd gedurende 45 jaar jaarlijks bevestigd.16 In een pilotonderzoek, waarin 15 klachtenvrije mannen met stijgend PSA na lokale behandeling van prostaatkanker dagelijks 50 microg vitamine D kregen, bleek bij 5 van hen de PSA minder snel te stijgen en bij 9 van hen zelfs te dalen of gelijk te blijven gedurende 21 maanden.13

Effect op diabetes

Sinds Hypponen et al. in 2001 in The Lancet 17 beschreven dat de kans van Finse kinderen om vóór hun dertigste levensjaar diabetes te krijgen dramatisch (factor 7-8) afnam bij vitamine D-suppletie met 50 microg /dag gedurende hun eerste levensjaar, is de belangstelling voor de rol van vitamine D bij het ontwikkelen van diabetes groot. Prospectief interventieonderzoek is door de noodzakelijk lange duur moeilijk uit te voeren; het uitgevoerde onderzoek is uitsluitend observationeel. Recent is onder 524 gezonde Kaukasische volwassenen een negatief verband gevonden tussen de calcidiolspiegel en de kans om 10 jaar later insulineresistentie te hebben ontwikkeld.18 Dit verband was significant over het hele traject van calcidiolspiegels van &lt 25 nmol/l tot > 75 nmol/l.18 Een meta-analyse van vier patiëntcontroleonderzoeken en één cohortonderzoek laat zien dat ook de kans op het ontwikkelen van jeugddiabetes bij kinderen tot vijftien jaar afneemt bij vitamine D-suppletie in het eerste levensjaar.19 Zoals ook Hypponen beschrijft, lijkt het beschermend effect groter naarmate er meer vitamine-S wordt gebruikt. Mogelijk beschermt ook langduriger gebruik beter. Een RCT bij 314 Kaukasische volwassenen toonde aan dat 17,5 microg vitamine D3 + 500 mg calciumcitraat per dag een gunstig effect had op de nuchtere glucosespiegel.11 De insulinesecretie verbeterde naarmate de calcidiolspiegel hoger was (over het hele traject van 30-75 nmol/l).20

Effecten bij zwangerschap

De botdichtheid van circa 200 Kaukasische kinderen van 9 jaar bleek positief samen te hangen met de vitamine-D-status van hun moeders tijdens de zwangerschap over het hele traject van serumcalcidiolspiegels van 15-120 nmol/l.21 Gezien het negatieve verband tussen de piekbotmassa en de kans op botbreuken op oudere leeftijd betekent dit mogelijk belangrijke gezondheidswinst. In een patiëntcontroleonderzoek (55 patiënten + 219 controles) bleek de kans op pre-eclampsie af te nemen naarmate de calcidiolspiegel bij de moeder toenam over het hele traject van 10-100 nmol/l. Een verschil in spiegels van 50 nmol/l halveerde die kans.22

Aanbevolen doses te laag

Al met al lijkt de Gezondheidsraad meer argumentatie nodig te hebben voor het hanteren van de afkapwaarde van 30 nmol/l dan alleen ‘dat het altijd al zo was’, wat immers de achterliggende gedachte is bij de eis dat ‘meer bewijskracht nodig is om hogere afkapwaarden te hanteren’. Per dagdosis van 10 microg vitamine D stijgt de alcidiolspiegel 7-10 nmol/l. 1023 Als we ons realiseren dat een belangrijk deel van de niet-westerse allochtonen een vitamine-D-spiegel van &lt 20 nmol/l heeft,242526 is het duidelijk dat zelfs bij maximaal naleven van het advies van de Gezondheidsraad nog zeer velen vitamine-D-gebrek blijven houden. Als de grenswaarde naar 50 of 80 nmol/l zou worden opgetrokken, is de voorgestelde suppletie voor de hoogrisicogroepen eigenlijk als irrelevant te beschouwen.527 De Gezondheidsraad beseft dat de gepropageerde veilige dosis (50 microg/dag, bij &lt 10jr: 25 microg/dag) een adequate suppletie op bevolkingsniveau in de weg staat. Hoewel deze dosis vermoedelijk te laag is gesteld5928 en schadelijke effecten bijna nooit optreden,29 zou een logische conclusie zijn dat een toereikende inname van vitamine D niet op bevolkingsniveau is te realiseren. De Gezondheidsraad had zich dan kunnen buigen over alternatieve wegen. Een test-hertest scemarop onder risicogroepen, waarna zonodig suppletie dan wel een aangepaste dosis wordt gegeven, is een redelijke optie in verband met de uiteenlopende vitamine-D-behoefte en -respons op suppletie.

Leefstijlverandering via voorlichting

Het advies van de Gezondheidsraad impliceert suppletie met vitamine-D-preparaten bij miljoenen Nederlanders. De Gezondheidsraad bespreekt voedingsverrijking, maar beschouwt dit als voorlopig niet haalbaar. Wat overblijft, is voorlichting over het gebruik van voedingssupplementen (die nu juist door de belangrijkste doelgroepen weinig worden gebruikt) en het advies om per dag 15 minuten buiten te zijn (wat nu juist bij een belangrijk deel van de doelgroep veel te weinig of niet haalbaar is). Dit laatste advies zou bij ‘het grootste deel van de bevolking’ 2,5-5 microg vitamine D/dag laten synthetiseren, bij mensen met een donkere huid ongeveer een kwart daarvan. Hoewel in het advies staat dat vitamine-D-synthese in de huid alleen bij voldoende intensiteit van zonlicht plaatsvindt (op onze breedtegraad dus midden op de dag in de zomermaanden), blijft het advies in de samenvatting hierover te vrijblijvend, zodat zelfs bij Kaukasische mensen de beoogde 2,5-5 microg niet zal worden gehaald. Meer dan een minimale stijging van het serumcalcidiol is van dit advies dus niet van te verwachten.

Conclusie

Miljoenen Nederlanders lopen gezondheidsrisico’s door vitamine-D-gebrek. Leefstijlverandering lijkt voor de meesten geen effectieve aanpak, zodat suppletie nodig is. Hoewel de discussie over streefwaarde van de calcidiolspiegel nog niet is uitgewoed, zou afweging van voor- en nadelen moeten leiden tot een aanzienlijk hogere suppletiedosis dan de Gezondheidsraad adviseert. Het verdient aanbeveling de calcidiolspiegel te bepalen bij mensen uit risicogroepen en bij een te lage spiegel adequaat te suppleren.