Bueving en collega's concluderen in hun onderzoek dat er bij kinderen met astma geen klinisch relevant effect van influenzavaccinatie is op het aantal en de ernst van aan influenzagerelateerde astma-exacerbaties (H&W 2004;47:491-7). In zijn commentaar dikt Damoiseaux deze conclusie nog wat aan met de opmerking dat oudere kinderen met astma geen baat hebben bij influenzavaccinatie.1 In Medisch Contact blijkt dat Bueving die mening deelt: ‘Uit onze studie blijkt duidelijk dat het [influenzavaccinatie, red.] bij oudere kinderen in ieder geval niet werkt.’2 Dat is opmerkelijk want in de publicatie zelf is Bueving, terecht, een stuk voorzichtiger. Damoiseauxs conclusies en de opmerkingen van Bueving in Medisch Contact worden naar ons idee onvoldoende onderbouwd, noch door het onderzoek van Bueving zelf, noch door andere publicaties op dit terrein. In het tijdschrift waarin Bueving zijn onderzoek oorspronkelijk publiceerde, verschijnen inmiddels ingezonden brieven die ons standpunt ondersteunen. In navolging van Govaert, die de enige trial op het gebied van de effectiviteit van influenzavaccinatie bij ouderen heeft uitgevoerd, hebben de Rotterdamse onderzoekers gekozen voor een experimentele opzet. Govaert toonde in zijn trial aan dat vaccinatie bij gezonde 65-plussers de helft van de klinisch vastgestelde influenza kan voorkomen tijdens een epidemie.3 Trials bij gezonde volwassenen hebben na vaccinatie een reductie van influenza van circa 60 tot 70% aangetoond.4 Het nadeel van experimenten is dat ze vaak te klein zijn om statistisch significante reducties in complicaties van influenza aan te tonen. Wij hebben recent in een observationeel onderzoek aangetoond dat ook ernstige complicaties, die leiden tot ziekenhuisopname of sterfte, met meer dan 50% kunnen worden voorkomen bij alle risicogroepen.5 Bueving voerde de trial uit in twee verschillende influenzaseizoenen: één met een epidemische influenza-activiteit (1999-2000 influenza A(H3N2)) en één met een mogelijke epidemische verheffing (2000-2001 influenza A(H1N1)). Omdat de statistische power van het onderzoek gering bleek, hebben de onderzoekers gekozen voor het combineren van de data van twee seizoenen. Het is echter twijfelachtig of de bevindingen van seizoenen met verschillende typen circulerende virussen gecombineerd mogen worden. Daarvoor verschillen de ziektebeelden van verschillende influenzatypen te veel van elkaar. De auteurs zouden in elk geval de beide seizoenen eerst afzonderlijk hebben moeten analyseren (al waren de aantallen wel erg klein). Een gepoolde analyse zou misschien nog kunnen als de virussen hetzelfde waren geweest en de resultaten dezelfde richting zouden uitwijzen. Uit de gepresenteerde gegevens blijkt dat de vaccinatie in het eerste seizoen wellicht wel de helft van de astma-exacerbaties voorkwam en in het tweede seizoen waarschijnlijk niet. Niet meer en niet minder. En dat is een normale bevinding bij influenzavaccinatie: vaak werkt het wel, soms werkt het niet. Er is meer bewijs nodig om internationaal gangbare richtlijnen te veranderen.6 Ted van Essen, Eelko Hak, Theo Verheij, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Damoiseaux R. Vaccinatie is geen panacee. Huisarts Wet 2004;47:490.
- Pronk E. Nut griepprik bij astma betwist. Medisch Contact 2004;59:1638-40.
- Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994;272:1700-1.
- CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2003;52;1-36.
- Hak E, Buskens E, Van Hout BA, Grobbee DE, Van Essen GA, De Bakker DH, Van Loon S, Tacken MAJB, Verheij TJM. Bijlage 3. Rapport Julius Centrum: kosten-effectiviteit Nationaal griepvaccinatieprogramma (PRISMA). In: Kroes M. Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de griepprik. Uitgave CVZ (No 162), 2003.
- Van Essen, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly developing countries. Vaccine 2003;21:1780-5.
Antwoord 1
Het probleem met griep en griepvaccinatie is dat ieder seizoen anders is. Dat komt doordat de circulerende virusstammen wijzigen, het vaccin van samenstelling verandert en door de mate waarin de niet-gevaccineerde bevolking al immuun is voor de circulerende virussen. Gezien deze variatie is het verstandig om, wanneer je onderzoek doet naar het effect van griepvaccinatie, je niet tot één seizoen te beperken. In ons onderzoek kozen we voor twee opeenvolgende seizoenen. Al bij het schrijven van het protocol namen we de beslissing om deze twee seizoenen samen te analyseren, niet omdat de power van ons onderzoek te klein zou zijn – zoals de briefschrijvers suggereren – maar omdat we ervan overtuigd zijn dat dit volstrekt legitiem is bij het analyseren van een maatregel die jaar in jaar uit plaatsvindt en we het risico van een mislukt onderzoek door een te geringe incidentie wilden verkleinen.1 De door Van Essen en zijn collega's genoemde beschermingspercentages uit ander onderzoek zijn ons bekend, overigens hangt dat bij één van de onderzoeken erg af van de gebruikte criteria,2 maar hiertegenover kan een Cochrane-review geplaatst worden met een aanmerkelijk lager klinisch beschermingspercentage van 25%.3 Het beschermingspercentage van griepvaccinatie bij astmapatiënten is nog lager456 en soms zelfs negatief.7 Om onze resultaten samen te vatten als ‘vaak werkt het wel, soms werkt het niet’ is onjuist. Wanneer we de resultaten van beide seizoenen scheiden, en ons even geen zorgen maken over de power, vonden we in het eerste seizoen een aanzienlijke reductie van de astma-exacerbaties als gevolg van een aangetoonde influenza-infectie: 7 in de placebogroep en 2 in de groep met het echte vaccin. Een relatieve risicoreductie van 71%, maar door de zeer geringe griepactiviteit een absolute risicoreductie van slechts 4,6% naar 1,3%, hetgeen neerkomt op een NNT van 100/3,3 = 30. Een huisarts zou op basis van dit mooie beschermingspercentage dus 30 kinderen met astma moeten vaccineren om één influenzagerelateerde exacerbatie te voorkomen. We vragen ons af of griepvaccinatie op grond hiervan als doelmatig mag worden betiteld. In het tweede seizoen was het aantal exacerbaties hoger, maar bleek het placebo beter te beschermen dan het griepvaccin: 9 exacerbaties in de placebogroep en 21 in de groep met het echte vaccin. Het is interessant te zien hoe men vasthoudt aan de gegroeide praktijk. Er is blijkbaar meer bewijs nodig om deze richtlijn af te schaffen dan er aanwezig was toen hij werd ingevoerd. Herman Bueving, Siep Thomas, Hans van der Wouden, Afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam
- Stenius-Aarniala B, Huttunen JK, Pyhala R, Haahtela T, Jokela P, Jukkara A, et al. Lack of clinical exacerbations in adults with chronic asthma after immunization with killed influenza virus. Chest 1986;89:786-9.
- Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272:1661-5.
- Demicheli V, Rivetti D, Deeks J, Jefferson T. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD001269.
- Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000364.
- Abadoglu O, Mungan D, Pasaoglu G, Celik G, Misirligil Z. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on the frequency of upper respiratory tract infections and exacerbations. J Asthma 2004;41:279-83.
- Hak E, Hoes AW, Grobbee DE, Lammers JW, van Essen GA, van Loon AM, et al. Conventional influenza vaccination is not associated with complications in working-age patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J Epidemiol 2003;157:692-700.
- Christy C, Aligne CA, Auinger P, Pulcino T, Weitzman M. Effectiveness of influenza vaccine for the prevention of asthma exacerbations. Arch Dis Child 2004;89:734-5.
Antwoord 2
Het onderzoek waarnaar Van Essen verwijst om hard te maken dat influenzavaccinatie wél effectief is bij kinderen onder de 18 jaar met astma, heeft als conclusie dat vaccinatie in deze groep mogelijk wel effectief is, maar niet doelmatig. Er waren in dit onderzoek slechts 2 kinderen opgenomen wegens een longontsteking, beide waren gevaccineerd. Wel zouden er in het griepseizoen 1999-2000 in deze groep 41% minder huisartsenconsulten geweest zijn bij de gevaccineerde kinderen. Het kost echter € 2574 om één huisartsenconsult te voorkomen.1 Ook dit betrof een case-controlonderzoek. Maar zo'n 6% van alle geïndiceerden zijn kinderen onder de 18 jaar met astma en hiervan ontvangt ongeveer de helft jaarlijks de griepvaccinatie. Voor deze groep kan het geciteerde onderzoek dan ook niet het ultieme bewijs leveren. Tot nu toe zijn het dus vooral de experimentele onderzoeken van Bueving en Hoberman die het zuiverste bewijs leveren voor de stelling dat de griepvaccinatie weinig effectief is bij het voorkomen van complicaties bij kinderen.23 Argumenten dat er geen griep is, en dat je dus niets kunt meten in bepaalde seizoenen, laat weer eens het verschil zien tussen de dagelijkse klinische praktijk en een meer theoretische benadering vanuit de onderzoekssetting. Roger Damoiseaux
- Hak E, Buskens E, Van Hout BA, Grobbee DE, Van Essen GA, De Bakker DH, Van Loon S, Tacken MAJB, Verheij TJM. Bijlage 3. Rapport Julius Centrum: kosteneffectiviteit Nationaal griepvaccinatieprogramma (PRISMA). In: Kroes M. Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de griepprik. Uitgave CVZ (No 162), 2003.
- Bueving HJ, Bernsen RMD, De Jongste JC, Van Suijlekom-Smit LWA, Rimmelzwaan GF, Osterhaus ADME, et al. Influenza vaccination in children with Astma, randomised double-blind placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:488-93.
- Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, Rockette HE, Lave JR, Kearney DH, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children. A randomised controlled trial. Jama 2003;290:1608-16.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
