Vormen van selectie aan de poort en hun effecten

Inleiding

In veel Europese landen, waaronder Nederland, heeft de huisarts een functie als poortwachter van de gezondheidszorg.1 In veel Amerikaanse managed-care-instellingen bestaat een soortgelijke functie, waar deze wordt vervuld door de family doctor, de algemeen internist of de kinderarts.2 Ondanks grote verschillen in organisatie en financiering tussen de gezondheidszorgsystemen wordt aan poortwachters meestal dezelfde tweeledige functie toegeschreven: het bevorderen van passende en doelmatige zorg en de coördinatie daarvan, vooral wanneer de patiënt meerdere hulpverleners tegelijk heeft. De afgelopen jaren is veel geschreven over de mogelijke gevaren en beperkingen van de poortwachtersrol voor artsen, vooral vanwege een (vermeende) dubbelrol van zorgverlener en zorgverdeler.345 De effecten van het instellen van een poortwachter zijn echter in beperkte mate empirisch onderzocht, voornamelijk in de zin van effecten op de kosten van de zorg. Hoewel niet unaniem, wijzen de resultaten in de richting van kostenbesparing.6 Er is echter weinig inzicht in de effecten van het instellen van poortwachters op de passendheid van het zorggebruik. De KNMG omschrijft passende zorg als zorg die erop gericht is het welzijn van de patiënt te maximaliseren en daarbij recht te doen aan de autonomie van de patiënt, maar die tegelijk in overeenstemming is met een doelmatige en rechtvaardige verdeling van de beperkte collectieve middelen in de gezondheidszorg.7 Wij zullen zien dat in het internationale onderzoek definities gebruikt worden, die hier elementen van bevatten, maar die onderling toch aanzienlijk verschillen. In een exploratief literatuuronderzoek zochten we antwoord op de volgende vraag: welke vormen van selectie aan de poort bestaan er en wat zijn hun effecten?

Methoden

In elektronische databanken (Medline, CINAHL, EMBASE, Current Contents) vanaf 1980 is gezocht met de volgende zoektermen en combinaties daarvan: gatekeeping, gatekeeper, appropriate( ness), triage. De inhoudsopgave van Medisch Contact (1993-2003) en de index van Huisarts en Wetenschap zijn eveneens doorzocht met de Nederlandse equivalenten van deze zoektermen. Geïncludeerd werden uitsluitend publicaties over empirisch onderzoek. Via de bronvermeldingen van de geïncludeerde artikelen zochten we naar andere onderzoeken.

Resultaten

Bovengenoemde elektronische zoekstrategie leverde in eerste instantie 42 treffers op. Het onderzoek van de registers van de beide Nederlandse tijdschriften leverde geen nieuwe publicaties op. Beide auteurs hebben alle abstracts bestudeerd; artikelen waarvan het abstract volgens ten minste een van de auteurs aan de inclusiecriteria voldeed, werden geselecteerd (n=20). Vervolgens lazen beide auteurs de artikelen; artikelen waarvan beiden, eventueel na nader overleg (n=3), vonden dat ze aan de inclusiecriteria voldeden (n=13) werden vervolgens geïncludeerd.8910111213141516171819 De oudste gevonden publicatie dateert uit 1995. Exploratie van de literatuurverwijzingen van deze artikelen leverde geen nieuwe treffers op. De belangrijkste resultaten van de geselecteerde onderzoeken zijn samengevat in tabel 1.

Vier van de geselecteerde onderzoeken betroffen het bezoek van kinderen aan eerstehulpafdelingen. In een prospectief onderzoek met een historische controlegroep keken Franco et al. gedurende een periode van twee maanden, zeven jaar na het instellen van een poortwachter in een Amerikaans ziekenhuis, naar het effect daarvan op passend en niet-passend bezoek aan een afdeling voor pediatrische eerste hulp.8 De poortwachter was een primary care physician, die telefonisch beoordeelde of eerstehulpbezoek noodzakelijk was. Er was geen formeel triageprotocol. De onderzoekers operationaliseerden ‘passend’ als volgt: het moest gaan om een acute aandoening of koorts boven 38,9 ºC die minder dan 72 uur bestond, of om een acute verergering van een chronische aandoening die minder dan 24 uur bestond, of om EHBO-bezoek gevolgd door opname, of om een plotseling begonnen aandoening die onbehandeld vermoedelijk tot morbiditeit zou leiden, of om aankomst per ambulance. Nadat een poortwachter was ingesteld, daalde het percentage onnodige bezoeken van 41% naar 8%. Er waren geen aanwijzingen voor nadelige effecten voor de niet-verwezen patiëntjes.

Gadomski et al. onderzochten in 1995 in een deels als case-control, deels als historisch-ecologisch opgezet onderzoek de lotgevallen van 216 kinderen, aan wie de toegang tot de eerste hulp door een eerstelijnsarts op de EHBO was geweigerd omdat ze geen urgent medisch probleem hadden.9 Het ging hier om kinderen die zonder verwijzing op de eerste hulp kwamen en bij wie de triageverpleegkundige twijfelde aan het spoedeisende karakter van de klacht en telefonisch aan de poortwachter toestemming vroeg voor behandeling. Bij 75% van die kinderen waren de problemen in de week na de weigering ofwel vanzelf, ofwel na behandeling door hun eigen arts overgegaan. Er waren in de week na weigering bij geen van de kinderen ernstige problemen opgetreden en er was geen verschil in medicatiegebruik tussen teruggestuurde en onderzochte kinderen. In een vervolgonderzoek zes maanden later bleek er geen verschil in totaal gebruik van de eerste hulp na invoering van de poortwachter in vergelijking met 6 maanden vóór het experiment; patiënten gingen na een afwijzing op de EHBO ook niet vaker naar de eerstelijnsarts. De geweigerde kinderen bleken 6 maanden later wel significant vaker opnieuw de eerste hulp te hebben bezocht en te zijn opgenomen dan kinderen die voor (vermeende) spoedgevallen de eerstelijnsdokter hadden bezocht. Drie jaar later rapporteerden dezelfde auteurs opnieuw over de effecten van dit zorgprogramma, dat inmiddels naast een eerstelijnspoortwachter verplichte preventieve consulten omvatte.10 Het ging dit keer om het aantal vermijdbare of met verbeterde eerstelijnszorg te voorkomen ziekenhuisopnamen bij kinderen uit lagere sociale milieus. De ontslagdiagnose gaf hierbij uitsluitsel, waarbij voor de definitie van ‘vermijdbaar’ een aantal nadere kenmerken waren omschreven. Zo werd een opname van een kind voor astma als ‘vermijdbaar’ geclassificeerd wanneer er vóór de opname geen gebruik van steroïden was geweest. Op deze manier onderzochten de auteurs de gegevens van verzekeringsclaims van 158.025 kinderen van de periode van 3 jaar vóór en 2 jaar na invoering van het programma. Zij vonden een lager aantal vermijdbare opnames en een lager totaal aantal opnames na invoering van het gekoppelde preventie/poortwachterprogramma. Dit resultaat leek in een regressieanalyse sterker samen te hangen met de preventieve poot van het programma dan met het instellen van een poortwachter.

Barber et al. vergeleken retrospectief de mate van passendheid van de verwijzing tussen 2 groepen kinderen.11 De eerste groep was in een periode van 2 weken in oktober 1997 naar de eerste hulp gekomen (n=133) na een telefonische selectie door een verpleegkundige die aan het betreffende ziekenhuis was verbonden en die speciaal getraind was in het uitvoeren van triage. De tweede groep was in dezelfde periode op (eigen) initiatief van de ouders gekomen (n=260). Om vast te stellen of er sprake was van een passend eerstehulpbezoek werd een Delphi-procedure gebruikt: 3 kinderartsen stelden eerst een lijst van 18 aandoeningen vast waarvoor EHBO-bezoek in ieder geval passend werd geacht en beoordeelden vervolgens onafhankelijk van elkaar de passendheid van ieder bezoek. De auteurs erkennen dat deze methode een zekere subjectiviteit bevat. Het belangrijkste resultaat van het onderzoek was dat 80% van de ‘poortwachter-bezoeken’ en 61% van de ‘eigen initiatief-bezoeken’ als passend werden beoordeeld.

Forrest et al.12 deden een prospectief onderzoek naar verwijzingen door eerstelijnskinderartsen gedurende 10 dagen in 142 praktijken, waarbij de vraag was of patiënten voor wie de arts als poortwachter fungeerde, een andere frequentie van bezoek aan de tweede lijn hadden dan patiënten voor wie dat niet gold; bovendien werd gekeken naar de coördinatiefunctie van de verwijzer. Op een totaal aantal van 27.104 consulten resulteerde 2,5% van de ‘poortwachterconsulten’ in een verwijzing en 1,6% van de ‘niet-poortwachterconsulten’; poortwachters bleken minder vaak met de specialist te overleggen naar wie zij verwezen (coördinatie). Beide resultaten waren statistisch significant (p

Twee retrospectieve onderzoeken richtten zich specifiek op de volwassenenpsychiatrie. In een cross-sectioneel Nederlands onderzoek bestudeerden Peeters et al.13 de overeenkomsten en verschillen tussen patiënten die zonder en met verwijzing van hun huisarts bij de RIAGG waren aangemeld. Zij definieerden een aanmelding als passend wanneer deze had geresulteerd in een behandeling. In een groep van 778 aangemelde patiënten bleek de helft verwezen door de huisarts en ongeveer een kwart door een andere professional. Een kwart bleek op eigen initiatief te zijn gekomen. In deze 3 groepen bleek het percentage dat niet door de RIAGG in behandeling was genomen slechts weinig (en statistisch niet-significant) te verschillen: 19% van de door huisartsen verwezen patiënten werden na aanmelding niet in behandeling genomen, tegen 20% van degenen die door een andere professional waren verwezen en 23% van hen die op eigen initiatief waren gekomen. De auteurs concluderen dat niet is aangetoond dat de huisarts een betere selectie maakt dan patiënten zelf. In een multicenteronderzoek in Zweden, Finland en Denemarken (waar patiënten zich zowel met als zonder verwijzing kunnen aanmelden voor psychiatrische hulp) kwamen Øiesvold et al.14 tot andere conclusies. Van in totaal 1413 opeenvolgende nieuwe patiënten van psychiatrische poliklinieken werden klinische gegevens (diagnose, behandeling) vergeleken voor patiënten die op eigen initiatief waren gekomen en patiënten die door de huisarts waren verwezen. De laatsten hadden een significant hogere kans om een ernstige aandoening te hebben en om vaker dan één keer teruggezien te worden; eigen initiatief bleek vaker geassocieerd met geen of een korte behandeling. Deze auteurs concluderen dat verwijzing door de huisarts leidt tot meer passend gebruik van psychiatrische zorg.

Een Amerikaans onderzoek naar de effectiviteit van de poortwachter voor het realiseren van passende zorg betrof de dermatologie. In dit onderzoek is gekeken naar de diagnostische vaardigheid van algemene artsen (poortwachters) als parameter voor passende zorg.15 In de gegevens van de National Ambulatory Medical Care Survey werd nagegaan wat de uiteindelijke diagnose was bij patiënten die door eerstelijnsartsen (kinderartsen, family physicians en internisten) naar een dermatoloog waren verwezen. Kinderartsen verwezen na één of meer consulten tussen de 7 en 19% van de patiënten met een huidaandoening, family physicians tussen de 8 en 23% en internisten tussen de 17 en 47% (alle verschillen statistisch significant, p

In de genoemde onderzoeken over eerstehulpgebruik bij kinderen waren nooit negatieve uitkomsten bij kinderen gevonden aan wie de toegang tot de eerste hulp was geweigerd. Young et al.2 onderzochten dit voor volwassenen vanuit het idee dat, voor de beantwoording van de vraag of poortwachters passende zorg bevorderen, niet alleen moet worden gekeken naar patiënten die wél, maar ook naar patiënten die niet worden verwezen. Zij onderzochten 143 casus waarin telefonisch door de eerstelijnsarts toestemming voor behandeling op de eerste hulp was geweigerd. Bij 29 daarvan was achteraf gezien sprake van hetzij negatieve uitkomsten in de zin van morbiditeit (bijvoorbeeld gebarsten EUG, meningokokkensepsis), hetzij een verhoogd risico op dergelijke uitkomsten (bijvoorbeeld uitgestelde behandeling van een septische artritis), hetzij van near misses (patiënt toch naar de EHBO gegaan en daar behandeld voor een spoedgeval). Eind 2002 publiceerden Washington et al.16 een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin patiënten met buikpijn, pijn in de spieren of een luchtweginfectie die zich meldden bij de eerste hulp, door een verpleegkundige-poortwachter op basis van vastgelegde criteria werden ingedeeld in acuut en niet-acuut. Zij werden dan ofwel meteen geholpen, ofwel kregen een afspraak voor de volgende dag. Van de 299 geschikte patiënten was 50% bereid om mee te doen. Uitkomstmaten waren: de gerapporteerde gezondheidstoestand, het zorggebruik in de week na het bezoek aan de eerste hulp en de acceptatie door patiënten. Er werden geen statistisch en/of klinisch relevante verschillen in gezondheidstoestand gezien in de twee groepen. De onderzoekers concluderen dat in deze groep het uitstellen van zorg naar de volgende dag verantwoord was en acceptabel voor patiënten.

Dillon et al. onderzochten voor patiënten met neuro-oftalmologische problemen (zoals opticusneuropathie, diplopie, proptosis en ptosis) of een poortwachter passende zorg levert voorafgaand aan een verwijzing.17 Het ging hen er dus niet of de verwijzing zelf terecht was – die staat volgens hen bij deze patiënten niet ter discussie – maar of de voorafgaande zorg van de poortwachter passend was. Poortwachters in dit onderzoek konden huisartsen, algemeen neurologen, algemeen oogartsen en optometristen zijn en passende zorg was gedefinieerd als ‘geen onnodige diagnostische tests’. Van de 178 patiënten met een neuro-oftalmologische diagnose had tussen de 16 en 26% onnodige diagnostische tests ondergaan. Op grond hiervan pleiten de auteurs voor directe verwijzing, dus zonder voorafgaand onderzoek, van deze patiënten naar gespecialiseerde centra.

Bij het laatste onderzoek ging het om patiënten uit Atlanta die in 1995 en 1996 naar een cardioloog waren verwezen.18 De gegevens van 490 patiënten met pijn op de borst die een verwijzing van een poortwachter nodig hadden, werden vergeleken met de gegevens van 924 patiënten die op eigen initiatief bij de eerste hulp waren gekomen. Er waren geen verschillen tussen beide groepen in demografische kenmerken, diagnoses, door de cardioloog uitgevoerde diagnostische tests, hartkatheterisatie en opname. De enige verschillen waren dat ‘poortwachterpatiënten’ vaker op de dag van verwijzing al gekatheteriseerd werden en dat ‘eigen-initiatiefpatiënten’ langer door de cardioloog gevolgd werden. De conclusie van de auteurs is dat een poortwachter voor deze groep patiënten niet veel verschil maakt.

Schillinger et al.19 keken gedurende een jaar naar de effecten van een poortwachtersysteem op ziekenhuisgebruik en tevredenheid van patiënten. Interventie- en controlegroep bevatten ongeveer 1100 patiënten. Patiënten in de interventiegroep hadden een schriftelijke verwijzing van hun eerstelijnsarts nodig; zonder zo'n verwijzing weigerde de afsprakencomputer van het ziekenhuis om voor de betreffende patiënt afspraken te maken. De patiënten die een verwijzing nodig hadden, maakten minder gebruik van ziekenhuisdiensten. Er leek een trend te zijn naar meer gebruik van eerstelijnszorg, maar dit was statistisch niet-significant. De patiënten in beide groepen waren tevreden over de geleverde zorg (± 4 op een schaal van 5).

Beschouwing

Een uitgebreide elektronische literatuursearch leverde uiteindelijk niet meer dan 13 empirische onderzoeken op naar de vraag of een poortwachter passend zorggebruik bevordert. De kwaliteit van de onderzoeken was wisselend. Sommige onderzoeken richtten zich op een zorgvorm (bijvoorbeeld de EHBO), andere op een specialisme of een klacht. Het merendeel van de onderzoeken (11) kwam uit de Verenigde Staten, de andere uit Nederland en Scandinavië. Poortwachters lijken in de Verenigde Staten het onnodig gebruik van eerstehulpafdelingen terug te kunnen dringen zonder duidelijke negatieve gevolgen; dat is het beste onderzocht bij kinderen. In de dermatologie lijkt, althans in de Verenigde Staten, de rol van de poortwachter minder aan de verwachting te voldoen; dat zou ook kunnen gelden voor aandoeningen die in alle gevallen specialistische zorg nodig maken, zoals neuro-oftalmologische aandoeningen. In een Scandinavisch onderzoek vonden de onderzoekers, in tegenstelling tot een kleiner Nederlands onderzoek, duidelijke aanwijzingen voor een bevordering van de passendheid van verwijzingen in de psychiatrie.1314 De definities van passende zorg liepen in de verschillende onderzoeken nogal uiteen. Geen van de onderzoeken gebruikte exact de omschrijving van de KNMG die in de inleiding is genoemd. Sommige, bijvoorbeeld de dermatologische onderzoeken, richtten zich vooral op de diagnostiek als voorwaarde voor passende zorg. In andere onderzoeken werd een diagnoselijst gebruikt om de passendheid van EHBO-bezoek te bepalen, weer andere hanteerden de omvang en duur van de zorg in het ziekenhuis als (retrospectief) criterium. Enkele onderzoeken over eerste hulp hanteerden een combinatie van criteria, bijvoorbeeld de duur van het symptoom en de kans op ernstiger morbiditeit wanneer de patiënt geweigerd zou worden. Ook de aantallen hernieuwde verwijzingen binnen korte tijd werden als maat voor de passendheid van de zorg gebruikt. De verschillende onderzoeken maken duidelijk dat er niet een algemeen geldende operationalisering van passende zorg is en kan zijn: passend eerstehulpgebruik is echt iets anders dan passend gebruik van psychiatrische hulp.

Hoe relevant is deze, vooral Amerikaanse, literatuur voor de Nederlandse situatie? Het zou kunnen zijn, zoals deze onderzoeken laten zien, dat poortwachters geschikter zijn voor het ene dan voor het andere gebied: goed voor de selectie van patiënten voor de eerste hulp, goed voor de verwijzing voor psychiatrische hulp, maar misschien minder goed voor erg zeldzame aandoeningen zoals de genoemde neuro-oftalmologische, of het maligne melanoom. Voor dergelijke aandoeningen is directe toegang waarschijnlijk te verdedigen. Hoewel de evidentie zwak is, zou dit kunnen pleiten voor differentiatie in de toegang tot tweedelijnsvoorzieningen. Het is opvallend dat in een land als de Verenigde Staten, waar patiënten veel meer dan in Nederland directe toegang tot de specialist hebben – en ook vinden dat ze die moeten kunnen hebben – het voor sommige gebieden, vooral de kindergeneeskunde, mogelijk is gebleken om door het instellen van een poortwachter het niet-passende gebruik terug te dringen. In landen waar een dergelijke ‘wildgroei’ nog niet is ontstaan, zou het instellen van poortwachters dus wellicht nog effectiever kunnen zijn. Waar zij al bestaan, zouden zij dan ook moeten blijven.

Dit literatuuronderzoek kent beperkingen. De belangrijkste is dat er grote verschillen bestaan tussen Amerikaanse en Nederlandse poortwachters. Ten eerste wordt in de meeste Amerikaanse poortwachtersystemen de noodzaak van een behandeling telefonisch ingeschat door een poortwachter, die niet altijd een arts is. Dat zou kunnen betekenen dat de resultaten in Nederland alleen maar beter zouden zijn, omdat de huisarts patiënten doorgaans zelf ziet voor zij al dan niet tot verwijzing besluit. Ten tweede is de functie van de Amerikaanse poortwachter duidelijker dan die van de Nederlandse gekoppeld aan het al dan niet door de verzekering betalen van de rekening van het ziekenhuis – de Amerikaanse poortwachter heeft in die zin meer macht dan zijn Nederlandse collega. Zonder toestemming van de poortwachter wordt de verleende zorg eenvoudigweg niet betaald en doorgaans is het ziekenhuis daar de dupe van. Ten derde is in de meeste Europese landen de huisarts poortwachter, terwijl die rol in de Verenigde Staten door verschillende specialisten wordt gespeeld. Er zijn daar programma's met aparte poortwachters en programma's waarin de eigen arts poortwachter is. Ten slotte hebben in de Verenigde Staten sommige verzekeringen en Health Maintenance O rganizations wél en andere geen poortwachter. Patiënten (en vooral hun werkgevers) kunnen dus tot op zekere hoogte kiezen; de poortwachtersrol is niet gebonden aan een type arts, zoals in Nederland, maar aan het type verzekering. Een andere beperking van de onderzoeken – niet alleen de Amerikaanse – is dat ze vrijwel steeds retrospectief zijn en uitgaan van al verwezen patiënten. Geen enkel onderzoek beslaat het hele traject van eerste bezoek tot aan al dan niet verwijzen, waardoor bijvoorbeeld onduidelijk blijft hoeveel patiënten terecht niet worden verwezen. Het zou, in toekomstig onderzoek naar het effect van poortwachters, goed zijn om nauwkeuriger te kijken naar de uitkomst voor patiënten die niet zijn verwezen: in hoeverre lopen die, zoals een van de Amerikaanse onderzoeken suggereert, een risico op een gemiste behandeling?

Empirisch onderzoek naar de effecten van een poortwachtersfunctie op het zorggebruik is dus nog schaars en de kwaliteit is ook nogal wisselend. Verder prospectief onderzoek, bij voorkeur internationaal vergelijkend van aard, is nodig. De situatie in Nederland en in sommige andere Europese landen biedt een goede gelegenheid om dat te doen.

Dankbetuiging

Het onderzoek waarvan dit literatuuronderzoek een onderdeel is, werd mogelijk gemaakt door een projectsubsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) in het kader van het nationale stimuleringsprogramma Ethiek en Beleid.