Vrije toegang van de huisarts tot inspanningselektrocardiografie; een gecontroleerd onderzoek

Inleiding

Het vigerende, traditionele verwijsproces van huisartsen naar specialisten is niet totstandgekomen op grond van kwalitatieve overwegingen, maar is gebaseerd op oude afspraken en wetgeving.12345 Diverse onderzoekers hebben dit verwijsproces uitvoerig bestudeerd en melden aanzienlijke tekortkomingen.678 Pas de laatste decennia zijn alternatieve verwijsvormen onderzocht. Van diverse experimenten waarbij huisartsen vrije toegang hadden tot nietinvasief cardiaal functie-onderzoek van patiënten met een vermoeden van hartziekte, zijn positieve resultaten beschreven.89101112 Tot nu toe zijn echter geen resultaten gepubliceerd van prospectief gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek, die deze bevindingen bevestigen. Daarom werd in Zwolle een prospectief gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek opgezet, waarin vrije toegang tot inspanningselektrocardiografie werd vergeleken met traditioneel verwijzen naar de cardioloog. De wetenschappelijke hypothese was dat rechtstreekse toegang tot inspanningselektrocardiografie, met terugrapportage aan de huisarts en periodieke feedback door de cardioloog, beter is in termen van kwaliteit in vergelijking met traditioneel verwijzen naar het cardiologisch spreekuur.

Methoden

Patiëntenselectie en onderzoeksprotocol

Alle huisartsen die verwezen naar de afdeling cardiologie van de Isala klinieken in Zwolle werden uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek. De huisartsen verzorgden een regio met ongeveer 420.000 inwoners. Dit ziekenhuis was het enige in deze regio met de specialismen cardiologie en thoraxchirurgie. Patiënten met atypische klachten van pijn op de borst, mogelijk coronairlijden en een vermoeden van stabiele angina pectoris waarvoor de huisarts verwijzing naar de cardioloog noodzakelijk achtte, konden worden ingesloten. Exclusiecriteria waren cardiologische consultatie binnen twee jaar voorafgaand aan het bezoek aan de huisarts, wilsonbekwaamheid, instabiele angina pectoris of andere redenen voor urgente verwijzing naar de cardioloog. De huisarts bepaalde zelf of er sprake was van een electieve verwijzing en of de patiënt kon deelnemen aan het experiment, en gaf mondelinge en schriftelijke informatie. De huisarts vulde een standaardformulier in waarop demografische gegevens, reden voor verwijzing, risicofactoren voor hart- en vaatziekten, comorbiditeit, door de huisarts vooraf geschatte kans op het bestaan van een cardiale aandoening (hoog, onbekend of laag), medicatie en bevindingen bij lichamelijk onderzoek werden vermeld. De patiënten werden gerandomiseerd naar rechtstreekse verwijzing naar inspanningselektrocardiografie (experimentele groep) of naar traditioneel verwijzen (controlegroep). De experimentele groep bezocht de functieafdeling van het ziekenhuis voor inspanningselektrocardiografie, uitgevoerd volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology.13 Een cardioloog beoordeelde het functieonderzoek, gaf daarbij aan of persoonlijke consultatie door een cardioloog noodzakelijk was en gaf zo nodig advies over medicatie en aandachtspunten voor de huisarts. Meende de cardioloog dat persoonlijke consultatie noodzakelijk was, dan werd tevens een afspraak voor een vervolgbezoek op de polikliniek cardiologie gemaakt. Hiervoor bestonden geen formele richtlijnen of criteria. In de andere gevallen werd de patiënt gevraagd de bevindingen met zijn of haar huisarts te bespreken. De patiënten uit de controlegroep werden rechtstreeks verwezen naar het cardiologisch spreekuur. Dit betekende anamnese, lichamelijk onderzoek en een 12-kanaals-elektrocardiogram in rust. De cardioloog kon naar eigen oordeel aanvullend onderzoek aanvragen en/of starten met behandelen. In beide groepen bepaalde de cardioloog de termijn waarop een (vervolg)bezoek aan de polikliniek moest plaatsvinden. Was de cardioloog van mening dat in aansluiting aan katheterisatie een invasieve behandeling noodzakelijk was (experimentele en controlegroep), dan werden de gegevens van de patiënt gepresenteerd en besproken in het hartteam. Dit team bestond uit een thoraxchirurg, een interventiecardioloog en de behandelend cardioloog, en handelde volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.14

Kwaliteit

Kwalitatief beter onderzoek betekent in dit verband: beter aangepast aan de reële behoefte van de patiënt, op een hoger niveau, doeltreffender, doelmatiger en patiëntgerichter.1516 Voor de reële behoefte van de patiënt is gekeken naar het aantal electieve verwijzingen door de huisarts naar de tweedelijns cardiologische zorg, de hoeveelheid middelen die zijn ingezet om tot een diagnose te komen en het oordeel van de patiënt over beide methoden van verwijzen. Het niveau van de verleende zorg is beoordeeld aan de hand van mortaliteit, morbiditeit en de gezondheidstoestand van de patiënt voor en na behandeling. De doeltreffendheid van het diagnostische traject is vastgesteld aan de hand van de inzet van de (diagnostische) middelen in relatie tot de zorgvraag en de aandoening. De hoeveelheid ingezette middelen, de kosten en de doorlooptijden waren aspecten van doelmatigheid. Voor patiëntgerichtheid is gekeken naar het aantal patiëntbewegingen en de snelheid waarmee de patiënt zekerheid kreeg over het al of niet bestaan van een cardiale aandoening.

Doorlooptijden

Bij de doorlooptijden is gekeken naar de toegangstijd tot het eerste bezoek en naar de diagnosetijd. De wachttijd voor specialistische zorg is de tijd die verloopt vanaf het eerste bezoek aan de huisarts tot het eerste bezoek aan de functieafdeling (experimentele groep) of de polikliniek (controlegroep). De diagnosetijd is de tijd die verloopt vanaf het eerste bezoek aan de functieafdeling of polikliniek cardiologie tot het moment van de definitieve diagnose.

Follow-up

Alle patiënten werden gevolgd vanaf het eerste bezoek aan het ziekenhuis totdat de cardioloog een definitieve diagnose had gesteld. De follow-up eindigde bij de vaststelling van een cardiale aandoening. Kwam de cardioloog tot de conclusie dat er geen objectiveerbaar bewijs was voor het bestaan van een cardiale aandoening of dat een preëxistente hartziekte niet verergerd was, dan werd de diagnose ‘geen afwijkingen/status quo’ toegekend. Deze patiënten werden ten minste drie maanden na het bezoek aan de huisarts gevolgd. Elke vier tot acht maanden werden met alle huisartsengroepen afzonderlijk evaluatiebijeenkomsten georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomsten kregen de huisartsen feedback op hun (medisch) handelen van de cardiologen en werden alle geïncludeerde patiënten systematisch besproken.

Patiëntenenquêtes

De aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven werd gemeten met de Short Form 36 (SF-36) en EuroQol-scores.171819 De patiënten ontvingen daartoe een enquête kort voor hun eerste bezoek aan het ziekenhuis. Degenen die deze enquête ingevuld retourneerden, kregen een jaar later een tweede vragenlijst toegezonden. Vier weken na hun eerste bezoek aan het ziekenhuis (functieafdeling of polikliniek) ontvingen de patiënten een vragenlijst waarin zij een oordeel over wachttijd, kwaliteit en kwantiteit van informatieverschaffing en behandeling in het ziekenhuis konden geven. Voorts werd gevraagd naar een algemeen oordeel over de behandeling door middel van een rapportcijfer (0 tot 10).

Kostenanalyse

De kostenevaluatie betrof een onderzoek naar direct toewijsbare kosten.2021 Dit zijn kosten gerelateerd aan de behandeling van patiënten, die worden onderverdeeld in direct medische en direct niet-medische kosten. De direct medische kosten omvatten huisartsconsulten, verpleegdagen in het ziekenhuis, polikliniekbezoeken en onderzoeken. Bij de waardering van de direct medische kosten is voor de kosten van een huisartsconsult de richtlijnprijs van het College van zorgverzekeringen gebruikt20 en werd voor de overige kosten een combinatie van kostprijzen (Isala klinieken), richtlijnprijzen20 en CTG-tarieven gebruikt.22 De direct niet-medische kosten bestaan uit reis- en tijdkosten van de patiënt en begeleider( s) voor bezoeken aan huisarts en ziekenhuis. Bij de waardering van de direct niet-medische kosten is eveneens gebruikgemaakt van de richtlijnprijzen van het College van zorgverzekeringen.

Randomisatie

Het randomisatieproces vond plaats onder de verantwoordelijkheid van een onafhankelijke wetenschappelijk databasebeheerder, die ook de randomisatietabel had opgesteld. De randomisatietabel was samengesteld uit blokken van twaalf patiënten (zes uit de controle- en zes uit de experimentele groep, met wisselende indeling). De randomisatiedatabase was slechts benaderbaar door de databasebeheerder en zijn plaatsvervanger. De feitelijke randomisatie werd uitgevoerd door een wetenschappelijk medewerker die geen inzicht had in de conditie van de patiënten.

Statistische analyse

Continue variabelen zijn weergegeven als gemiddelden met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) en werden geanalyseerd met de Student-T-test bij een normale verdeling van de gegevens en met de Mann-Whitney-U-test bij niet normaal verdeelde gegevens. Categorale variabelen werden geanalyseerd met de chi-kwadraattest. De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van het statistische programma SPSS.

Ethische aspecten

Na ontvangst van mondelinge en schriftelijke informatie gaven alle geïncludeerde patiënten schriftelijk toestemming tot deelname aan het onderzoek. Het onderzoek werd goedgekeurd door de medischethische toetsingscommissie van het ziekenhuis en werd volgens de richtlijnen van good clinical practice (GCP) uitgevoerd.2324

Resultaten

Rekrutering en verwijzing

De inclusieperiode startte op 1 maart 1999 en eindigde op 31 december 2000. Van de 172 benaderde huisartsen namen er 133 (77%) deel aan het onderzoek. Gezamenlijk verwezen zij 790 patiënten met atypische klachten van pijn op de borst, mogelijk coronairlijden of een vermoeden van stabiele angina pectoris. In het stroomdiagram in figuur 1 zijn gegevens over patiëntenrekrutering en inclusie opgenomen. Van de patiënten konden er 711 worden geanalyseerd: 358 patiënten waren gerandomiseerd naar de experimentele groep en 353 naar de controlegroep. In de controlegroep besloot de cardioloog 280 maal (79%) een fietsergometrisch onderzoek aan te vragen. Bij 73 controlepatiënten (21%) werd van dit onderzoek afgezien. Deze patiënten werden verwezen voor nucleair onderzoek of werden rechtstreeks gekatheteriseerd. Van de experimentele groep bezochten 354 patiënten de functieafdeling; 4 patiënten werden eerder gezien in verband met een vermoeden van een acuut coronair syndroom. Van de 354 patiënten werd als gepland bij 333 inspanningselektrocardiografie uitgevoerd. Bij de 21 andere patiënten werd op de functieafdeling besloten hiervan af te zien. De belangrijkste redenen daarvoor waren: afwijkend elektrocardiogram in rust en hypertensie. Bij 29% van de 354 patiënten uit de experimentele groep, die zich hadden gemeld voor inspanningselektrocardiografie concludeerde de adviserend cardioloog dat verwijzing naar het cardiologisch spreekuur de beste optie was. De andere patiënten werden terugverwezen naar de huisarts met een advies voor al of niet verder (be)handelen. Wat betreft demografische en klinische kenmerken waren er tussen beide groepen geen significante verschillen ( tabel 1). De doorlooptijden waren het kortst in de experimentele groep ( tabel 2). Ook bij coronairlijden was de diagnosetijd in de experimentele groep significant korter (13,3 dagen).

Diagnose en behandeling

In tabel 3 is een overzicht opgenomen van de gestelde diagnosen en ingestelde behandelingen bij beide groepen. In beide groepen kon bij 74% van de patiënten geen cardiale aandoening worden geconstateerd c.q. was de preëxistente cardiale aandoening niet in ernst toegenomen. De meerderheid van de vastgestelde cardiale aandoeningen was coronairlijden. Van alle patiënten bij wie de huisarts de kans op het bestaan van een cardiale aandoening laag schatte, had 18% daadwerkelijk een cardiale aandoening. Bij een hoog ingeschatte kans had 50% van de patiënten een cardiale aandoening en wanneer de huisarts had aangegeven dat hij geen goede schatting kon maken van de kans (= onbekend), bleek achteraf 27% van de patiënten een cardiale aandoening te hebben. Bij zowel de diagnose als het voorschrijven van medicamenteuze behandeling waren er tussen beide groepen geen significante verschillen. Patiënten uit de experimentele groep kwamen vaker in aanmerking voor een invasieve behandeling, in het bijzonder percutane transluminale interventie (PTI), dan patiënten uit de controlegroep.

Follow-up

De gemiddelde duur van de follow-up was 168 dagen (mediaan 149) in de experimentele groep en 165 dagen (mediaan 151) in de controlegroep (p=0,71). De follow-up van patiënten bij wie geen cardiale aandoening kon worden vastgesteld, duurde gemiddeld 227 dagen (mediaan 216) voor patiënten uit de experimentele groep en 210 dagen (mediaan 195) voor patiënten uit de controlegroep (p=0,11). Uit deze subpopulatie meldden zich tijdens de follow-upperiode 6 patiënten (1,2%) voor opname in het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp (5 patiënten uit de experimentele en 1 uit de controlegroep; p=0,11). Bij 3 van hen werd een acuut coronair syndroom als gevolg van ischemische hartziekte gediagnosticeerd, hetgeen resulteerde in acute PTI (2 patiënten uit de experimentele en 1 uit de controlegroep). Bij een derde patiënt uit de experimentele groep werd de diagnose ‘geen afwijkingen/status quo’ bijgesteld naar stabiel coronairlijden. Bij de andere 2 patiënten uit de experimentele groep bleef de diagnose ongewijzigd (‘geen afwijkingen/status quo’). De 4 patiënten bij wie de diagnose in tweede instantie werd gewijzigd in coronairlijden, hadden een (fout-)negatieve of een niet-diagnostische inspanningstest. In de follow-upperiode overleden drie patiënten (2 uit de experimentele en 1 uit de controlegroep) ten gevolge van gedocumenteerde niet-cardiale oorzaken.

Diagnostisch onderzoek, polikliniekbezoek en opnamen

Tabel 4 bevat gegevens over het gebruik van invasief en niet-invasief onderzoek tijdens het diagnostische traject en tijdens de follow- up. In de experimentele groep werden minder vaak elektrocardiografie in rust, echocardiografie, nucleair, laboratorium- en röntgenonderzoek aangevraagd. In deze groep werd vaker inspanningselektrocardiografie uitgevoerd. Het gemiddelde aantal vervolgbezoeken op de polikliniek na het eerste bezoek aan het ziekenhuis was bij de patiënten uit de experimentele groep 55% lager dan het aantal vervolgbezoeken bij de controlepatiënten.

Enquêtes

De basale kenmerken, de SF-36- en de EuroQol-scores verschilden niet significant tussen beide groepen. Bij beide groepen zag men een significante verbetering van de EuroQolscores een jaar na het eerste bezoek aan het ziekenhuis ( figuur 2). Patiënten uit beide groepen waren even tevreden over hun behandeling. Patiënten uit de controlegroep ervoeren een langere wachttijd voor het eerste bezoek aan het ziekenhuis (ptabel 2. Patiënten uit de experimentele groep waren tevredener over hun behandeling tijdens het eerste bezoek aan het ziekenhuis (p=0,018). De hoeveelheid informatie en de wijze waarop die werd gegeven, werd beter geapprecieerd door patiënten uit de controlegroep (p

Kostenanalyse

Zowel de direct medische als de direct niet-medische kosten per patiënt waren in de experimentele groep significant lager. De direct medische kosten bedroegen gemiddeld € 449 per patiënt (95%-BI 394-504) in de experimentele groep en € 593 per patiënt (95%-BI 541-645) in de controlegroep (p

Beschouwing

Ons onderzoek is het eerste gerandomiseerde onderzoek waarin wordt aangetoond dat een andere verwijsmethode van huisarts naar cardioloog, namelijk door vrije toegang tot inspanningselektrocardiografie met rapportage aan de huisarts en feedback, kwalitatief beter is dan traditioneel verwijzen. De experimentele vorm van verwijzen scoort op vier van de vijf kwaliteitsaspecten beter dan traditioneel verwijzen; op één aspect scoren beide verwijsmethoden gelijk. Experimenteel verwijzen is beter aangepast aan de reële behoefte van de patiënt, de verleende zorg heeft bij beide verwijsmethoden een gelijkwaardig niveau, experimenteel verwijzen is doeltreffender en doelmatiger dan traditioneel verwijzen en experimenteel verwijzen is patiëntgerichter dan traditioneel verwijzen. De inzet van diagnostische middelen is aanmerkelijk lager bij de experimentele verwijsmethode. Hierbij speelt mogelijk een verschillende taakopvatting van huisarts en specialist een rol. Huisartsen gaan vaker uit van het standpunt dat de patiënt gezond is, terwijl de specialist zich primair op het standpunt stelt dat de patiënt iets mankeert, totdat het tegendeel bewezen is.725 Ten tijde van het onderzoek waren er geen verschillen in financiële vergoedingen ten gunste van een van beide onderzoeksgroepen. Verschillen in het gebruik van diagnostische tests kunnen dan ook niet worden verklaard door verschillen in honorering. Het aantal PTI's na experimenteel verwijzen is aanzienlijk hoger dan na traditioneel verwijzen. De ‘opbrengst’ van hartziekten is in beide onderzoeksgroepen echter gelijk. Bij de besprekingen in het hartteam is de randomisatie-uitkomst veelal niet bekend, zodat een invloed van deze uitkomst op de conclusies van het hartteam niet zeer waarschijnlijk is. Mogelijk is hier sprake van ‘onderconsumptie’ in de controlegroep. Op het totale aantal PTI's in de Zwolse regio gaat het echter om kleine aantallen. Het blijft vooralsnog onduidelijk waardoor het aantal PTI's in de experimentele groep hoger is. Verwijzing door de huisarts van patiënten voor fietsergometrisch onderzoek staat haaks op de NHG-Standaard Angina pectoris, waarin wordt gesteld dat bij een vermoeden van angina pectoris inspanningselektrocardiografie niet noodzakelijk is.26 In Britse en Amerikaanse richtlijnen wordt inspanningselektrocardiografie echter aangemerkt als de geëigende, eerste test voor patiënten bij wie men stabiele angina pectoris vermoedt.272829 In de regio Zwolle zijn op basis van deze internationale richtlijnen werkafspraken tussen huisartsen en specialisten geformuleerd, waarbij de huisarts fietsergometrisch onderzoek moet aanvragen bij een intermediaire kans op stabiel coronairlijden.30 Het valt dan ook te overwegen de NHG-Standaard Angina pectoris uit 1994 op dit punt te herzien. Dit onderzoek heeft enkele beperkingen. Zo is het ongeblindeerd uitgevoerd. Het is niet uit te sluiten dat huisartsen, in de wetenschap dat hun patiënten deelnamen aan een onderzoek, zorgvuldiger en uitvoeriger anamnese afnamen en lichamelijk onderzoek uitvoerden dan gebruikelijk. Verder konden huisartsen zelfstandig besluiten welke patiënten zij selecteerden voor deelname aan het onderzoek. Daardoor is generalisatie naar andere populaties niet zonder meer mogelijk. De overheid stuurt aan op reductie van wachtlijsten en op het stroomlijnen van zorgprocessen.3132 De in dit onderzoek beschreven vorm van verwijzen voorziet hierin. Onnodige verwijzingen naar de specialist kunnen zo worden vermeden en er wordt minder aanvullende diagnostiek aangevraagd. Deze manier van verwijzen leidt tot concentratie van cardiale pathologie op de polikliniek en zorgt daarmee voor het beter benutten van de cardiologische expertise. In dit artikel beschrijven we uitsluitend de waarde van directe toegang van huisartsen tot inspanningselektrocardiografie. Andere niet-invasieve cardiale functieonderzoeken, zoals echocardiografie en 24-uurs-elektrocardiografie kunnen echter op eenzelfde wijze toegankelijk worden gemaakt voor huisartsen.33 Het verdient aanbeveling deze experimentele vorm van verwijzen ook in andere ziekenhuizen in te voeren. De potentiële impact van algemene invoering is groot, zowel in termen van geld als in aantallen patiënten.

Dankbetuiging

Dit onderzoek is mede mogelijk gemaakt door financiële bijdragen van Merck Sharp & Dohme en de Stichting Zorg Zwolle. Wij danken Diagram BV Zwolle voor de door hen uitgevoerde CRO-activiteiten. De partijen die het onderzoek financieel hebben ondersteund, hebben geen invloed gehad op het onderzoeksprotocol, de verzameling, analyse en interpretatie van de gegevens, het samenstellen van de rapportage, en het besluit dit manuscript ter publicatie aan te bieden.