Wanneer en hoe behandel je chronische slapeloosheid?

Normale slaap, slaapproblemen en slaapstoornissen

Bij patiënten die met slaapproblemen op uw spreekuur komen, moet u eerst vaststellen of er een slaapprobleem is. Wat is nog normaal en wat niet meer?

• Normale slaap: er bestaat geen objectieve definitie van ‘normale’ slaap. De slaapbehoefte bij een volwassene is doorgaans zo’n 7 à 8 uur, maar die behoefte varieert van persoon tot persoon. Bij een gezonde slaap duurt het inslapen niet langer dan ongeveer een half uur, word je een paar keer kortdurend wakker en ervaar je de slaapkwaliteit als voldoende. Bij het ouder worden nemen de slaapduur en slaapkwaliteit vaak af. Dit is normaal en hoort bij veroudering.

• Acute slapeloosheid: vanwege een acute stressor kun je slapeloze nachten krijgen. Als dit van korte duur is, is geen verdere behandeling nodig. Wel zijn psycho-educatie en slaaphygiëne nuttig om te voorkomen dat het probleem chronisch wordt.

• Er zijn 6 hoofdgroepen slaapstoornissen. 1

  • Chronische slapeloosheid (officiële benaming: insom­niestoornis): mensen zijn’s nachts meer dan 30 minuten wakker, gedurende ten minste 3 dagen per week. De klachten moeten ten minste 3 maanden aanwezig zijn (DSM-5) of 3 weken (NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen). 2 , 3 De betrokkene moet hiervan hinder ondervinden bij activiteiten tijdens de dag.

  • Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen: de bekendste is slaapapneu (snurken met ademstops). Bij klinisch relevante slaapapneu is er sprake van ongewild in slaap vallen overdag.

  • Centrale stoornissen van hypersomnolentie: het gaat hier om een teveel aan slaap (narcolepsie, uitgesproken langslapers (zeker > 9 uur per dag), mensen die moeite hebben om overdag wakker te blijven).

  • Circadiane ritme-slaap/waakstoornissen: deze mensen slapen goed, maar niet in een ‘normaal’ ritme, zoals dat bijvoorbeeld nodig is voor werk.

  • Parasomnie: patiënten vertonen ongewenst (of ‘vreemd’) gedrag tijdens de nacht, bijvoorbeeld slaapwandelen of nachtmerries.

  • Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen: hieronder vallen bewegingsonrust en het rustelozebenensyndroom.

Van deze 6 hoofdgroepen komt chronische slapeloosheid verreweg het meest voor. Ongeveer een derde van de mensen in de algemene bevolking heeft problemen met slaap, maar kan wel functioneren tijdens de dag en ongeveer 8% heeft chronische slaapproblemen die het functioneren belemmeren. 4 , 5 Bij patiënten die op consult komen in de huisartsenpraktijk ligt de prevalentie hoger, deze is volgens schattingen zelfs 50%. 6

Diagnose: anamnese en slaapdagboek

Andere slaapstoornissen dan chronische slapeloosheid kunt u uitsluiten op basis van de anamnese. Wanneer deze geen duidelijk beeld geeft, kan de Holland Sleep Disorder Questionnaire uitkomst bieden. 7 Verwijzing naar een slaapcentrum voor een polysomnografie (PSG) is alleen nodig als er duidelijke aanwijzingen zijn voor een slaapgerelateerde ademhalings­stoornis of bewegingsonrust in de nacht, of wanneer de patiënt overdag ongewild in slaap valt. In alle andere gevallen kan de patiënt starten met de behandeling voor chronische slapeloosheid.

Slaapdagboek

Bij een vermoeden van chronische slapeloosheid is een slaapdagboek het belangrijkste diagnostische instrument. Patiënten houden een week lang hun slaap bij, waardoor ze snel inzicht krijgen in het slaap-waakritme. In 1 oogopslag is te zien in hoeverre ze op dezelfde tijd opstaan en naar bed gaan, hoe vaak ze wakker worden en in welk deel van de nacht ze dat doen, en hoeveel uren ze slapen. Van belang is dat patiënten’s nachts niet op de klok kijken. Dat vergroot namelijk de spanning (nog maar 6 uur voor ik moet opstaan, nog maar 5 uur, enzovoort) en heeft geen toegevoegde waarde voor de slaap. Het dagboek wordt de volgende ochtend ingevuld op basis van schattingen. De praktijkassistente kan worden getraind om dit uit te leggen. Patiënten vinden het vaak fijn om een dagboek bij te houden: ze krijgen het gevoel dat hun klachten serieus worden genomen en het geeft inzicht. De ernst van de insomnie kunt u desgewenst ook meten met de Insomnia Severity Index (ISI, 6 vragen). 8

Andere psychische klachten

Patiënten die last hebben van chronische slapeloosheid hebben vaak ook andere psychische klachten, zoals somberheid. Het is dan niet voldoende om alleen die andere psychische klachten te behandelen. Ook als de andere psychische klachten verdwijnen, blijft de chronische slapeloosheid vaak bestaan. Als dat het geval is, is de kans groot dat patiënten opnieuw psychische klachten ontwikkelen. Wij pleiten er daarom voor om de verschillende problemen apart te behandelen. 9 In overleg met de patiënt stelt u vast aan welk probleem het eerst aandacht wordt geschonken.

Gevolgen van chronische slapeloosheid

Tijdens de slaap vindt er lichamelijk en psychisch herstel plaats. Mensen die lange tijd aan slapeloosheid lijden zijn vaak moe, hebben concentratieproblemen en zijn vergeetachtig. Slaap zorgt ook voor een goede emotieregulatie. Bij gebrek aan slaap kunnen er stemmingswisselingen optreden en is er een grotere kans dat patiënten psychische stoornissen ontwikkelen, zoals een depressie. 10

Chronische slapeloosheid hangt ook samen met fysieke problemen. Zo is er een samenhang met pijn, hart- en vaataandoeningen en kanker. 11 - 13 Chronische slapeloosheid kan het gevolg zijn van de lichamelijke ziekte, maar er zijn ook onderzoeken die laten zien dat chronische slapeloosheid er een van de oorzaken van kan zijn. 14

Oorzaken van chronische slapeloosheid

Slaap wordt gereguleerd door 2 processen: het circadiane ritme en de slaapdruk (de biologische behoefte aan slaap). Drie factoren zijn belangrijk in de ontwikkeling van een chronische slapeloosheid. 15 Ten eerste kunnen mensen al dan niet een kwetsbaarheid hebben voor chronische slapeloosheid (genetisch of persoonlijkheid). Ten tweede is er een stressor nodig: slecht gaan slapen is een normale reactie na een stressvolle levensgebeurtenis. We spreken dan van ‘acute slapeloosheid’. De derde factor is het contraproductieve gedrag dat sommige mensen gaan vertonen in een poging hun acute slapeloosheid onder controle te krijgen. Zo gaan patiënten vroeger naar bed, staan ze later op of doen ze dutjes overdag. Dit alles verstoort het 24-uursslaap-waakritme, vermindert de slaapdruk en houdt de chronische slaapproblemen in stand.

Behandeling van de chronische slapeloosheid

Slaapmedicatie tegen chronische slapeloosheid wordt ontraden vanwege afnemende effectiviteit door tolerantie-ontwikkeling en bijwerkingen. 16 Dit betekent dat mensen overdag duf kunnen zijn van de slaapmedicatie. Ouderen lopen daardoor een verhoogd risico op (val)incidenten. Bij regelmatig gebruik neemt de effectiviteit bovendien snel af. De NHG-Standaard en de Europese richtlijn voor slaapstoornissen adviseren dan ook cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGTi) als ­eerstekeusbehandeling. 17 De meest effectieve elementen hiervan zijn stimuluscontrole en slaaprestrictie. 18 Uit ons observationele onderzoek onder 41 huisartsenpraktijken in 5 regio’s bleek dat bijna niemand (10%) deze behandeling aangeboden krijgt. 19

CGTi

Volledige CGTi bestaat uit de volgende componenten. 20

• Psycho-educatie: het gaat hier vooral om de uitleg over slaap en (de oorzaken van) insomnie. Dit is de informatie die hiervoor is beschreven.

• Slaaphygiëne: alles wat slaap kan bevorderen of belemmeren, bijvoorbeeld meer ontspanning tijdens de dag, afbouwen van de dag, geen alcohol, vanaf een uur voor het slapen geen beeldschermen meer.

• Stimuluscontrole: patiënten leren het bed (en de slaapkamer) weer te koppelen aan slapen en niet aan wakker zijn. Dit betekent dat ze in de slaapkamer niet mogen werken of schermen mogen gebruiken. Wanneer ze ongeveer 30 minuten wakker liggen, dienen ze op te staan en iets rustgevends te gaan doen in gedimd licht (bijvoorbeeld puzzelen, lezen).

• Slaaprestrictie: mensen mogen minder lang in bed liggen dan normaal. 21 Het idee hierachter is dat de slaapdruk hoger wordt. Doorgaans zijn er eerst een paar slechte nachten, maar daarna vallen mensen direct in slaap als ze naar bed gaan en slapen ze door tot de wekker gaat. Doordat mensen aaneengesloten gaan slapen, voelen ze zich veel beter. Als mensen eenmaal voldoende doorslapen, mogen ze in kleine stapjes de slaaptijd weer gaan uitbreiden. In eerste instantie wordt de tijd in bed gelijkgesteld aan het gemiddelde aantal uren dat mensen de week daarvoor per nacht hebben geslapen plus 30 tot 60 minuten (met een minimum van 5 uur). Na de start met slaaprestrictie moeten patiënten de slaapefficiëntie bijhouden. Dit is het percentage van de tijd dat ze slapen op het totaal aantal uren dat in bed wordt doorgebracht (bijvoorbeeld 6 uur slaap op 8 uur in bed = slaapefficiëntie van 75%). Als de slaapefficiëntie 85% is, mag de bedtijd met 15 minuten worden uitgebreid. De allerbelangrijkste regel is echter dat mensen minder uren in bed liggen. Hierdoor neemt de slaapdruk toe en slapen ze meer en dieper gedurende de tijd dat ze in bed liggen.

• Ontspanningsoefeningen: vaak kunnen mensen niet slapen vanwege de spanning die zij in hun lichaam vasthouden. Leren ontspannen door oefening kost tijd en moeite.

• Cognitieve therapie: het veranderen van gedachten die spanning oproepen en niet waar zijn. Een voorbeeld is ‘Ik heb 8 uur slaap nodig om te kunnen functioneren’.

U voert de diagnostiek van chronische slapeloosheid uit. Ook biedt u psycho-educatie aan en geeft u tips om beter te slapen (zoals steeds op dezelfde tijd naar bed en opstaan, niet te lang in bed liggen). Het uitvoeren van een CGTi-behandeling met alle elementen vergt echter meer tijd. Dit is daarom volgens ons bij uitstek een taak voor de POH-ggz.

De effecten van de behandeling

Er zijn veel gerandomiseerde trials uitgevoerd die laten zien dat CGTi effectief is, ook op de langere termijn. 22 , 23 De reductie van slaapklachten is zeer groot: Cohen’s d ligt tussen 1,0 en 2,0, ofwel een behandelrespons bij 60 tot 80% van de patiënten. 24 Dit is ook aangetoond voor mensen met fysieke comor­biditeit en mensen met andere psychische problemen. 25 , 26 Onderzoek in de huisartspopulatie laat dezelfde grote effecten zien. 27 , 28 Bovendien blijkt uit een (nog niet gepubliceerd) pilot­onderzoek dat het in de praktijk goed haalbaar is om de POH-ggz te ­trainen en effectieve behandelingen te laten uitvoeren. Naast de effectiviteit op slaapklachten laat onderzoek ook effecten zien op andere klachten, zoals angst en depressie, en op het dagelijks functioneren. 29 - 31 Er is inmiddels ook bewijs dat alleen slaaprestrictie (zonder alle andere elementen) in de huisartsenpraktijk effectief is. 32

Wat te doen bij onvoldoende effect?

Mocht de CGTi-behandeling onvoldoende effect hebben, dan kunt u de patiënt doorsturen naar een slaappoli of een gespecialiseerd slaapcentrum. Zie voor een overzicht van instellingen die zijn aangesloten bij de Slaapgeneeskundige Vereniging Nederland de website slaapgeneeskundevereniging.nl.

Meer weten?

Slaapstraat is een zorgprogramma dat is gericht op patiënten met chronische slapeloosheid in de huisartsenpraktijk. U kunt hierin getraind worden. Meer informatie staat op slaapstraat.nl. Hier kunt u ook slaapdagboeken, vragenlijsten en ander nuttig materiaal downloaden. De Slaapstraattraining richt zich vooral op diagnostiek. Mocht u behoefte hebben aan scholing op het gebied van CGTi, dan kunt u terecht bij voor een online scholing. U kunt ook gratis een CGTi-zelfhulpboek downloaden.

Conclusie

Patiënten rapporteren slaapklachten lang niet altijd spontaan, maar stellen het zeer op prijs wanneer u hieraan aandacht besteedt. Uit onderzoek blijkt dat het behandelen van chronische slapeloosheid goed mogelijk is in de huisartsenpraktijk en zeer effectief is, ook bij patiënten die daarnaast andere lichamelijke of psychische klachten hebben. Zo mogelijk stelt u de diagnose mede op basis van een slaapdagboek en voert de POH-ggz de behandeling uit. De voorkeursbehandeling is cognitieve gedragstherapie - iedereen die aan insomnie leidt kan baat hebben bij goede CGTi. Wij hopen dat het percentage patiënten dat slaaprestrictie krijgt aangeboden over enige tijd veel hoger is dan de huidige 10%.