Wegwijs in een wazige wereld

Anamnese

De NHG-Standaard Refractieafwijkingen adviseert om een korte anamnese af te nemen bij visusklachten die geleidelijk zijn ontstaan. De huisarts kan Jolanda vragen of zij last heeft van dubbelzien, wazig zien, bewegen van het beeld en problemen met lezen. Misschien heeft zij andere klachten zoals hoofdpijn, of roodheid, pijn, branderigheid of tranen van het oog. Ziet Jolanda slecht met één oog of met beide ogen? In het algemeen is het zinvol eveneens na te gaan of een patiënt een bril of contactlenzen draagt, of de patiënt medicatie gebruikt die de visus kan beïnvloeden, en of de voorgeschiedenis relevante informatie oplevert. Bij kinderen tot 6 jaar vraagt de huisarts naar strabisme of amblyopie bij de ouders. Bij Jolanda zijn er geen problemen. De waarde van de anamnese is betrekkelijk. De volgende stap is daarom de klachten zo goed mogelijk te objectiveren.

Voorbereiding

Voor goed oogheelkundig onderzoek bij visusklachten zijn nodig: _ een visuskaart voor volwassenen en een voor kinderen;

• goede verlichting van de visuskaart;
• een refractiebrilletje;
• een stenopeïsche opening.

De huisarts bepaalt de gezichtsscherpte met behulp van een visuskaart waarbij de beeldgrootte van boven naar beneden afneemt. Het contrast van de visuskaart moet optimaal zijn, dat wil zeggen zwarte optotypen tegen een witte achtergrond. Goede egale verlichting is noodzakelijk: twee lampen van 100 Watt schuin boven en voor de kaart of zijdelingse verlichting met twee TL-buizen van 20 Watt met wit licht. De afstand tussen de visuskaart en de patiënt moet vijf tot zes meter bedragen.

Ziet-ie het of ziet-ie het niet

Kern van het onderzoek bij geleidelijk ontstane visusklachten vormt de bepaling van de gezichtsscherpte. Bij mensen die bij de huisarts bekend zijn met een refractieafwijking, gebeurt dit altijd met eigen correctie. Het is handig om bij het onderzoek een vaste volgorde aan te houden: eerst het rechteroog en vervolgens het linkeroog, terwijl het niet onderzochte oog is afgedekt. Begin met het aanwijzen van het bovenste optotype, ga daarna regelgewijs naar beneden en laat steeds het eerste of laatste optotype van die regel benoemen. Als de patiënt een optotype van een bepaalde regel niet meer goed ziet of onjuist benoemt, ga dan één regel terug naar boven en laat de optotypen van die regel één voor één benoemen. Bij één keer een onjuiste benoeming per regel geldt deze regel nog als correct waargenomen. Als de patiënt twee optotypen van een regel onjuist benoemt, wordt de regel erboven als de bereikte waarde genoteerd. Noteer de visus direct voor ieder oog afzonderlijk in decimalen. Vermeld of er wel of niet gebruikgemaakt is van eigen correctie.

Diagnostische refractioneren

De volgende stap die de huisarts in de kennistoets heeft uitgevoerd is diagnostisch refractioneren. Hierbij wordt de invloed nagegaan van een positief en een negatief lensje van respectievelijk + 0,50 D (dioptrie) en – 0,50 D op de eerder gevonden visus. Op deze wijze kan de huisarts differentiëren tussen een refractieafwijking of een andere oogaandoening. De huisarts kan tevens nagaan welke refractieafwijking het probleem vormt: myopie, hypermetropie, astigmatisme, of een onjuiste sterkte van brillenglas of contactlens. Als er een refractieafwijking bestaat, moet deze gecorreleerd worden aan het vermogen van het oog om te accommoderen. Het accommodatievermogen, dat wil zeggen op verschillende afstanden scherp zien door adequate wijziging van de lenskromming, neemt af met de leeftijd. Bij de geboorte is het vermogen te accommoderen nog achttien dioptrie. Op dertigjarige leeftijd is dit gedaald tot zeven dioptrie, op 45-jarige leeftijd resteert tweeënhalve dioptrie, en op 65-jarige leeftijd is er vrijwel geen accommodatievermogen meer over. Bij patiënten van 6 jaar of ouder bij wie een visus van minder dan 1,0 maar meer dan 0,20 is vastgesteld, zoals bij Jolanda, wordt nagegaan of de eerder gevonden visus links en rechts verbetert met het lensje van respectievelijk + 0,50 D en – 0,50 D. Als met de lensjes geen verbetering van de aanvankelijke visus wordt bereikt, bepaalt de huisarts tevens de visus met de stenopeïsche opening (SO). Bij brildragers wordt de stenopeïsche opening daarbij achter het brillenglas geplaatst. Overigens kan diagnostisch refractioneren ook worden toegepast bij patiënten van 6 jaar of ouder met een visus van 1,0 of meer. In dat geval wordt nagegaan of de lens van S + 0,50 D de visus verbetert of dat de visus daarbij gelijk blijft.

Interpretatie van de uitkomsten

Als bij een visus van >0,2 en >1,0 niet verslechtert met een lensje van + 0,50 D, dan is er sprake van hypermetropie.

Meer plezier

Het diagnostisch refractioneren neemt relatief weinig tijd in beslag. De huisarts kan op grond van diens bevindingen beter bepalen welke patiënten gebaat zijn bij een brilcorrectie door de opticien en welke de hulp van een oogarts nodig hebben. Bijkomend voordeel voor de huisarts is dat meer inzicht in refractieafwijkingen en meer kennis van de wetten van de optica resulteren in meer plezier in de eerstelijns oogheelkunde. Wilt u meer informatie over de vaardigheid van het diagnostisch refractioneren, dan kunt u gebruikmaken van de u in 2001 toegezonden cd-rom ‘Diagnostisch refractioneren’, behorend bij het Programma voor Individuele Nascholing ‘Refractieafwijkingen’.