Medische zorg buiten kantooruren: de huisartsenpost of de spoedeisende eerste hulp?

Inleiding

In veel landen verandert de organisatie van de huisartsenzorg buiten kantooruren. Er komen meer grootschalige huisartsenposten (HAP) met een centrale triage. Soms is de eerstelijnszorg gelieerd aan spoedeisende eerste hulpverlening in ziekenhuizen (SEH).123456 Deze ontwikkelingen zijn gedeeltelijk te verklaren door de toegenomen werkdruk van huisartsen en hun veranderende houding jegens avond-, nacht- en weekeinddiensten.15 Andere factoren zijn het gebrek aan efficiëntie en coördinatie tussen de organisaties die spoedzorg buiten kantooruren aanbieden678910111213 en het aantal niet-urgente zelfverwijzers dat de SEH bezoekt.789101112 Een deel van die zelfverwijzers zou door de huisarts behandeld kunnen worden. De literatuur meldt hierover zeer uiteenlopende cijfers, van 6-80%.678913141516 Patiënten kiezen vooral voor de SEH omdat ze denken dat aanvullend onderzoek (zoals röntgenfoto’s) noodzakelijk is. Andere redenen zijn gemakzucht, het niet terechtkunnen bij de huisarts en het idee dat de medische klacht erg dringend is.12131415 Rond 2000 veranderde in Nederland de organisatie van de eerstelijnszorg buiten kantooruren. In plaats van kleine groepjes huisartsen die om beurten dienst hadden, kwamen er grootschalige huisartsenposten. Hoewel veel huisartsenposten dicht bij ziekenhuizen zijn gevestigd (zie kader ‘Kenmerken van huisartsenposten in Nederland’), bestaat er meestal geen inhoudelijke samenwerking.11 In Nederland kunnen patiënten in een noodgeval terecht bij de huisarts, de SEH van een ziekenhuis, of het alarmnummer 112. Deze vrije keus heeft er blijkbaar toe geleid dat patiënten met niet-urgente klachten steeds meer tweedelijnszorg inschakelen in plaats van huisartsenzorg.591112 Dit zien we ook internationaal.

Gebrekkige samenwerking tussen de HAP, de ambulancezorg en de SEH in ziekenhuizen kan leiden tot een inefficiënte organisatie van de zorg buiten kantooruren. Het grote aantal zelfverwijzers versterkt dit nog. Zo zullen verschillende hulpverleningsinstellingen dezelfde medische klachten ieder op hun eigen manier benaderen. Ook is het waarschijnlijk inefficiënt en erg kostbaar wanneer drie medische teams paraat staan voor een relatief klein aantal patiënten, zeker ’s nachts. Door te experimenteren met diverse vormen van samenwerking tussen HAP en SEH kunnen we de juiste keus maken voor de toekomstige organisatie van zorg buiten kantooruren. Voordat we deze experimenten starten, is meer inzicht nodig in de huidige patiëntenzorg op de HAP en de SEH. Hiervoor deden we een inventariserend onderzoek, waarbij de volgende aspecten werden onderzocht:

• Verschillen in patiënt- en zorgkenmerken van patiënten die contact opnamen met de HAP en patiënten die zichzelf verwezen naar de SEH.
• Factoren die de keus van de patiënt voor de HAP of de SEH verklaren.

Methode

Onderzoeksopzet en populatie

Door middel van dossieronderzoek analyseerden we de gegevens van alle patiënten die buiten kantooruren een huisartsenpost of een SEH bezochten. Het onderzoek vond plaats in een afgebakende postcoderegio in het oosten van Nederland (223.410 bewoners) gedurende de maand februari 2003.

Procedures en variabelen

Twee observatoren en een superviserende huisarts bestudeerden en codeerden elk geregistreerd patiëntencontact van zowel de HAP als de SEH. Deze getrainde observatoren gebruikten vastgelegde coderingsprotocollen. Moeilijk codeerbare dossiers werden bediscussieerd. Een inter-observer-analyse leverde een kappa van 0,82 op. Geen enkele patiënt werd uitgesloten. Voor informatie die niet was ingevuld, werd een missing value-code gebruikt. In de tabellen zijn de missing values weggelaten, bij de berekeningen zijn ze buiten beschouwing gelaten.

We codeerden de volgende gegevens:

• Geslacht.
• Leeftijd (0-15 jaar, 16-65 jaar, > 65 jaar).
• Klacht of diagnose volgens de International classification of primary care (ICPC).17 In de volgende onderzoeksfase werden de meest bij elkaar horende ICPC-codes geclusterd.
• Woongebied (stedelijk of landelijk).
• Contactmoment (avond, nacht, of overdag in het weekend).
• Urgentie (U1-U4) volgens een gevalideerde urgentieschaal uit de NHG-telefoonwijzer (kader ‘Urgentiecriteria’).18
• Gekozen zorg (HAP; tweedelijnszorg na bezoek aan SEH; hulpvraag via alarmnummer 112).
• Verwijzing door SEH (ja/nee).
• Follow-up: zelfzorg, verwijzing naar eigen huisarts, verwijzing naar poliklinisch spreekuur of ziekenhuisopname.

Analyse

We vergeleken het absolute aantal contacten en het aantal contacten per 1000 patiënten per jaar van de patiënten die een HAP bezochten en de patiënten die naar een SEH gingen. We berekenden de patiënt- en follow-upkenmerken in aantallen en percentages. Voor onderzoek naar de factoren die de keus van de patiënt voor de HAP of SEH verklaren, deden we een regressieanalyse. De afhankelijke variabele was hierbij de keuze voor de HAP of voor de SEH. De onafhankelijke variabelen waren: geslacht, leeftijd, woongebied, contactmoment, mate van urgentie en type klacht. We berekenden de uitkomsten in oddsratio’s, inclusief betrouwbaarheidsintervallen en significantie (p &lt 0,05 is significant).

Resultaten

Contactfrequentie en patiëntkenmerken

In de onderzoeksperiode van 4 weken deden de 223.410 inwoners van deze regio in totaal 5178 keer een beroep op medische zorg buiten kantooruren. Hiervan hadden 4423 patiënten (85,4%) contact met de HAP en 755 patiënten (14,6%) bezochten rechtstreeks de SEH. Dit resulteerde voor de HAP in een contactfrequentie van 258 per 1000 patiënten per jaar; voor de SEH bedroeg de contactfrequentie 43 per 1000 patiënten per jaar. Op de HAP komen relatief minder mannen (43,4%) dan op de SEH (60,1%). Klachten met een hoge urgentie (U1 en U2) maakten een klein deel uit van zowel de contacten op de HAP (4,6%) als op de SEH (6,1%). Op de HAP was de diversiteit aan klachten groot. Men zag vooral veel infecties (26,2%). Op de SEH was het aanbod minder divers en bestond voornamelijk uit trauma’s (66,1%) (tabel 1).

Verschillen in verleende zorg

Een klein deel van de HAP-patiënten (7,1%) kreeg een verwijzing naar de SEH. De helft van hen (52,5%) werd opgenomen in het ziekenhuis. Bij 50,4% van de zelfverwijzers op de SEH werd een röntgenfoto gemaakt. Op de HAP kregen de meeste patiënten (78,1%) een zelfzorgadvies of het advies om naar hun eigen huisarts te gaan voor nazorg. Op de SEH kregen de meeste zelfverwijzers een zelfzorgadvies of werden verwezen naar hun huisarts (60,6%). Van de zelfverwijzers werd 13,5% opgenomen in het ziekenhuis (tabel 2).

Factoren die keuzes van patiënten bepalen

Vrouwen, kinderen, ouderen, patiënten uit landelijk gebied, patiënten met niet-spoedeisende klachten (U4), en patiënten met infecties, hartproblemen en luchtwegproblemen kozen vaker voor de HAP. Het totaal aan verklaarde variantie voor het bezoeken van de HAP of de SEH was 48,5% (tabel 3).

Discussie

Het aantal contacten met de HAP was meer dan vijf maal zo groot als dat van de zelfverwijzers met de SEH. Meer dan driekwart van de contacten met de HAP en de helft van de contacten van zelfverwijzers met de SEH betrof niet-spoedeisende klachten. De HAP krijgt veel verschillende klachten te zien, waarvan infecties het grootste deel vormen. Zelfverwijzers op een SEH komen meestal met een trauma. De meeste patiënten op een HAP en zelfverwijzers op een SEH kregen adviezen voor zelfzorg of huisartsenzorg. Het aantal verwijzingen door een HAP was laag; de helft van de verwezen patiënten werd opgenomen in het ziekenhuis. Uit dit onderzoek en uit de literatuur blijkt dat zelfverwijzers vooral jonge mannen zijn uit stedelijke gebieden met niet-levensbedreigende trauma’s.891314 Zij verwachten een röntgenfoto en krijgen die ook.12131415 Het aantal ziekenhuisopnames in deze groep is over het algemeen verhoudingsgewijs laag, zoals ook uit dit onderzoek blijkt.

De HAP en SEH bieden complementaire zorg: de SEH richt zich vooral op trauma’s en de HAP op andere klachten. Dit klopt waarschijnlijk met de verwachtingen en ervaringen van de patiënt: ’Met een trauma ga je naar de spoedeisende eerste hulp’. Twee onderzoeken naar het functioneren van huisartsen op SEH toonden aan dat huisartsen zelfverwijzers met dezelfde kwaliteit behandelen als SEH-artsen. Huisartsen vroegen echter minder röntgenonderzoek aan, verwezen meer patiënten terug naar de eerste lijn, namen minder patiënten op in het ziekenhuis en waren kosteneffectiever dan SEH-artsen.1314 Op basis van de literatuur veronderstellen we dat de meeste zelfverwijzers behandeld kunnen worden door een huisarts, een verpleegkundige of met een telefonisch zelfzorgadvies.678913141516 Dat percentage kan zelfs nog hoger liggen als huisartsen op een HAP, net als in de dagzorg, röntgen-, ECG- en laboratoriumonderzoek kunnen laten doen.

Dit onderzoek heeft enkele beperkingen. Het is een retrospectieve analyse van dossiers waarin de contacten met de SEH soms incompleet waren geregistreerd en soms moeilijk leesbaar waren. Verder is het niet uitgesloten dat de aard en urgentie van de klachten in werkelijkheid anders was dan aan het papier was toevertrouwd. De generaliseerbaarheid van het onderzoek is mogelijk beperkt omdat het onderzoek plaatsvond in één regio gedurende een korte periode. Desondanks komen de gevonden resultaten redelijk overeen met die uit de geraadpleegde literatuur.678910111213141516

De huisartsenzorg in veel West-Europese landen neigt steeds meer naar een grootschalige organisatie met een sterk accent op telefonische triage- en advieslijnen.19 Onderzoek is nodig naar (combinaties van) modellen voor de zorg buiten kantooruren. Voorbeelden hiervan zijn: regionale telefoon- en advieslijnen voor alle spoedzorgvragen van patiënten, modellen met weinig tot vergaande integratie van de HAP en de SEH, of huisartsen die werken op de SEH. Dergelijk onderzoek zou inzicht kunnen geven in de meest effectieve, evidence-based en patiëntgerichte zorg.