Dokters moeten goed doen. En als ze niet zeker weten of dat het geval is, moeten ze abstineren (in dubio abstine), maar het allerbelangrijkste is toch om niet te schaden (primum non nocere). Daarmee zijn in het verleden weleens fouten gemaakt (DES-dochters, softenondrama). Die fouten waren geen opzet en daarin zit nu net het probleem: het gaat om het zeker weten. Hoe weten we iets zeker?
Bewijs
Over interventies hebben we afgesproken dat we zeker weten dat ze helpen als het effect ervan is aangetoond in een goed uitgevoerd, patiëntgebonden en gerandomiseerd effectonderzoek. En dan bij voorkeur meerdere malen, in verschillende populaties. Het mooiste is een aangetoond nuttig effect in een meta-analyse: we weten dan idealiter niet alleen dat het werkt, maar ook in welke mate en bij welke patiënten en soms kunnen we zelfs iets zeggen over ongewenste effecten. Het probleem van ons vak is echter dat als we alleen dát doen wat we zeker weten, we weinig meer kunnen doen. Daarom gebruiken we ook mindere vormen van bewijs als legitimering van ons handelen. En dat bewijs mag dunner zijn als de reden om in te grijpen bedreigender is en het pathofysiologische bewijs sterker. Bij een appendicitis acuta verwijderen we de blinde darm, ook al is de effectiviteit ervan niet aangetoond. Bij preventieve activiteiten is er echter (nog) geen sprake van ziekte, laat staan van een bedreigende situatie en daarom dient de onderbouwing van ons handelen veel steviger te zijn. We doen dan immers iets bij mensen die gezond zijn en die niet om behandeling vragen. Het primum non nocere-principe krijgt terecht voorrang.
Vitamine D
Een tekort aan vitamine D kan leiden tot rachitis en breekbare botten. Het is aangetoond dat suppletie helpt om die ellende te voorkomen. Dat is voor de Gezondheidsraad voldoende reden om haar recente advies daarop te richten. Een terechte keuze, gezien de onderbouwing met beschikbare evidence. Er zijn echter aanwijzingen dat vitamine D bij veel meer processen in ons lichaam is betrokken en daarom kan men bepleiten dat we patiënten daarop zouden moeten wijzen. In deze H&W staat een kort overzicht van de veronderstelde effecten van hogere doseringen vitamine D dan de Gezondheidsraad adviseert, met de beschikbare onderbouwing. Goed effectonderzoek blijkt schaars en zal dat voorlopig ook wel blijven. Langdurige follow-up, soms tot in de volgende generatie, de noodzakelijke grote cohorten en het ontbreken van farmaceutische financiële ondersteuning zorgen ervoor dat de kans op een echt effectonderzoek voor een aantal genoemde indicaties klein is. We zouden geholpen zijn met goed onderzoek naar de veilige bovengrens, zodat de kans op schade is uitgesloten. Zonder deugdelijke onderbouwing lijkt een (ongevraagde) interventie op grote schaal niet aan de orde. Mochten patiënten echter met vragen komen, dan bent u in ieder geval goed toegerust om deze te beantwoorden. Individuen maken immers (terecht) hun eigen keuzes, maar het is onze taak hen te informeren.
Nieuwe rubrieken
In deze H&W beginnen we met de rubriek ‘Import’. Hierin bespreken we recent, in Engelstalige bladen gepubliceerd onderzoek, waarvan de resultaten voor de huisarts van direct klinisch belang zijn. We wisselen ‘Import’ af met ‘Spreekuur’, zodat iedere H&W praktische informatie biedt. Henk van Weert
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
