Zorg-op-maat in het verzorgingshuis

De handdoek in de ring

In de eerste aflevering van deze serie maakten we kennis met de 89-jarige heer Jansen. Het leek toen erg goed met hem te gaan. De crisis waarin hij belandde na het overlijden van zijn vrouw, werd met vereende krachten overwonnen door het hometeam in het gezondheidscentrum: de huisarts, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut en maatschappelijk werkster. Bij evaluatie na drie maanden was meneer Jansen flink opgeknapt. Hij was er lichamelijk beter aan toe en zag zijn oude kennissen weer. Zo zou hij nog wel een tijdje in zijn eigen huis kunnen blijven wonen. De volgende evaluatie was over een halfjaar gepland. Maar het mocht niet zo zijn. Tijdens de dagelijkse gang naar het koffie-uurtje in het wijkcentrum struikelt Jansen over een loszittende stoeptegel. Hij komt ongelukkig op zijn linkerpols terecht en die lijkt gebroken. De tocht naar de Spoedeisende Hulp is de laatste druppel: er knapt iets in meneer Jansen. De hulpverleners in het gezondheidscentrum zien dit goed. Ze bespreken met de familie dat opname in een verzorgingshuis een goede oplossing kan zijn. Met enig geluk kan dit vrij snel worden geregeld.

Een samenhangend zorgnetwerk

Het gezondheidscentrum heeft al jaren een goede samenwerking met het lokale verzorgingshuis. Sinds de nieuwbouw heet dit een woon-zorgcentrum. Dat doet meer recht aan de uitstraling en de kwaliteit van deze moderne zorgvorm voor ouderen. Er wordt hier zorg-op-maat geleverd voor de oudere mensen in en rond het dorp. Er zijn appartementen waar mensen zelfstandig kunnen wonen en waar zo nodig extra zorg geleverd kan worden vanuit het centrum. Aan de andere kant biedt het centrum ook zorg aan ouderen die verplegingsbehoeftig worden, de zogenoemde ‘meerzorgpatiënten’ met somatiek die aanvullende verpleeghuiszorg vergt. De huisartsen van het gezondheidscentrum hebben zich altijd nauw betrokken gevoeld bij het woon-zorgcentrum en bij de patiënten die onder hun gezamenlijke zorg vallen. De praktijk staat letterlijk en figuurlijk dicht bij deze groep ouderen. In overleg met het centrum en de verpleeghuisarts hebben de huisartsen ook de verantwoordelijkheid voor de meerzorgpatiënten op zich genomen.

Garantie voor de toekomst

De heer Jansen heeft eerst veel moeite om in het centrum te wennen, maar langzamerhand komt daar verandering in. Hij ziet zelf heus wel in dat het thuis niet langer meer ging, zo alleen. Het is een veilig gevoel dat er nu altijd hulp dichtbij is. En de contacten met de medebewoners doen hem weer opleven. Met zijn vertrouwde huisarts heeft hij het wel eens over zijn angst voor de toekomst. ‘Nog een keer verhuizen, dat wordt mijn dood, dokter.’ Maar de huisarts kan hem geruststellen. Het woon-zorgcentrum heeft ambities om zijn voorzieningen uit te breiden zodat oudere bewoners ook bij een verslechtering van hun lichamelijke of geestelijke conditie er kunnen blijven wonen. Het centrum wil een tweetal kleinschalige psychogeriatrische verplegingsunits starten en ook een tiental plaatsen ‘somatiek’ creëren. Hiervoor wordt het centrum uitgebreid met een nieuwe afdeling. Binnen het woon-zorgcentrum verblijven ouderen die een psychogeriatrische aandoening ontwikkelen en verpleeghuisbehoeftig worden. Ook wonen er ouderen die verpleeghuisbehoeftig worden door een somatische aandoening. Het centrum wil deze ouderen in hun eigen omgeving blijven verzorgen en verplegen. De twee psychogeriatrische verplegingsunits hebben elk negen dementerende ouderen zonder ernstige gedragsstoornissen. Bij hen kan het huiskamermodel worden aangehouden.

Regie en samenwerking

Gezien de goede samenwerking rond de meerzorgpatiënten, de korte lijnen en het feit dat bij acute zorg de huisarts altijd dichtbij is, spreken de betrokken instanties de intentie uit dat de huisarts de hoofdbehandelaar zal zijn. Op deze manier kunnen de bewoners in hun eigen woonomgeving blijven, met hun familie in de buurt. De woonvoorziening wordt op hun specifieke behoefte aangepast. Als hoofdbehandelaar schakelt de huisarts zo nodig specialistische deskundigheid in van bijvoorbeeld de verpleeghuisarts. Het gaat dan om aspecten als zorgdiagnostiek, functionele diagnostiek, prognostiek en therapie. Bij de meerzorgpatiënten hebben de huisartsen van het gezondheidscentrum al ervaring met samenwerking met de verpleeghuisarts, die zij verder willen uitwerken voor de verplegingsunits. Ook daarbij willen ze de verpleeghuisarts graag inzetten als consulent. Een goede persoonlijke samenwerking en afspraken met de verschillende specialisten en andere hulpverleners zijn hierbij belangrijk. Zo moeten er afspraken worden gemaakt over onder andere de inzet van middelen en maatregelen in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), die ook voor andere intramurale instellingen geldt. Afspraken zijn verder nodig over zorgplannen, het inzetten van consultaties en het multidisciplinair overleg (MDO), zoals ook in de thuiszorg.

Financiering en scholing

Deze zorg is een AWBZ-voorziening. Er moeten dus afspraken worden gemaakt over de vergoedingen omdat deze buiten de zorgverzekering vallen. Ook moet een apart contract worden afgesloten tussen huisartsen en woon-zorgcentrum om de inhoudelijke afspraken vast te leggen. Daarbij wordt gebruikgemaakt van de Voorbeeldovereenkomst Huisartsengroep-Verzorgingshuis.2 De huisarts zal zijn eigen deskundigheid op het gebied van de ouderengeneeskunde moeten vergroten. Dit kan door middel van nascholing, bij voorkeur gezamenlijk met verpleeghuisartsen. Een van de huisartsen in het gezondheidscentrum die een speciale belangstelling in de ouderenzorg heeft, volgt de NHG-Kaderopleiding Ouderengeneeskunde.3 Voor de huisartsen in het gezondheidscentrum is samenwerking met de diverse specialisten op dit gebied, de verpleging en verzorgenden een grote uitdaging. Meneer Jansen vaart er wel bij.

Esther de Jager, huisarts (de hierboven beschreven situatie is gebaseerd op de samenwerking van Gezondheidscentrum Wantveld te Noordwijk – waar zij werkzaam is - met het woon-zorgcentrum aldaar) en Ron Helsloot, senior-beleidsmedewerker NHG