Cardiovasculaire risicofactoren bij 60-jarigen: kanttekeningen bij het harten vaatziekteproject

Inleiding

Het is stil geworden rond het thema preventie van hart- en vaatziekten. Sinds de ledenvergadering van de LHV in het najaar van 2000 besloot om het HVZ-project van Preventie Maatwerk niet voort te zetten, lijkt het onderwerp niet meer erg hoog op de agenda te staan. De maatschappij en daarmee de politiek vragen echter om preventie.1 Preventie van hart- en vaatziekten zal waarschijnlijk binnenkort ook weer aan actualiteit winnen als het octrooi van enkele statines verloopt, de prijzen zullen dalen en de indicaties voor behandeling met statines ruimer gesteld zullen gaan worden.2 De discussie ging destijds vooral over de vraag of systematische preventie van hart- en vaatziekten wel bewezen effectief en, praktisch uitvoerbaar was.345 Als er een eenvoudige manier zou zijn om hoogrisicodragers, met weinig extra werk, te selecteren, dan zou de discussie waarschijnlijk aanzienlijk eenvoudiger worden. Interventies zoals stoppen met roken, en de behandeling van een te hoog cholesterol en hypertensie hebben bij patiënten met hoog risico immers zin.67 In het HVZ-project van Preventie Maatwerk koos men destijds voor de bloeddrukmeting als screeningsinstrument. Wij vroegen ons af of dat nu wel het meest effectieve instrument was en verrichtten een exploratief onderzoek aan de hand van de volgende vraagstellingen:

• Wat is de prevalentie van risicofactoren bij 60-jarigen en zijn er belangrijke man-vrouwverschillen?
• Welke combinaties van risicofactoren zijn de belangrijkste voorspellers van verhoogd risico bij de patiënten die nog geen hartvaatziekte hebben?
• Is het opsporen van hypertensie onder alle 60-jarigen een efficiënte manier om de groep hoogrisicodragers op te sporen?

Methode

In 1998 en 1999 selecteerden we in ons gezondheidscentrum (5 huisartsen; 9500 patiënten) alle 60-jarigen. Zeven patiënten werden door hun huisarts uitgesloten. We nodigden de overblijvende 150 patiënten schriftelijk uit om bij de assistente een risicoprofiel op te laten stellen. Zo nodig herhaalden we deze uitnodiging eenmaal. Van alle niet-deelnemers werd aan de hand van het Elektronisch Medisch Dossier nagegaan of ze bekend waren met hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en/of hart- en vaatziekten. Een getrainde assistente maakte van alle deelnemers een compleet risicoprofiel volgens het model van het HVZ-project.8 Anamnestisch en door controle van computergegevens werd het bestaan van HVZ, hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en/of familiaire belasting nagegaan; gevraagd werd naar roken en alcoholgebruik. De Quetelet-index werd berekend. De bloeddruk werd gemeten met behulp van een elektronische digitale bloeddrukmeter (OMRON 711; manchet 13×24 cm). Glucose en lipidenspectrum werden (nuchter) in veneus plasma bepaald door het Diagnostisch Centrum Eindhoven. Van alle patiënten die niet met HVZ, hypertensie, diabetes mellitus en/of hypercholesterolemie bekend waren, werd vervolgens aan de hand van de risicotabellen van de NHG-Standaard Cholesterol en van de CBO-consensus Hypertensie nagegaan of zij een hoog risico hadden en of er een indicatie was voor medicamenteuze behandeling. De gegevens zijn verwerkt met SPSS. Verbanden en verschillen zijn getoetst met de chi-kwadraattoets.

Resultaten

Opkomst

In totaal werden 77 mannelijke en 73 vrouwelijke 60-jarigen uitgenodigd. Van hen waren 137 blanke Nederlanders (91%), 13 (9%) waren van niet-Nederlandse afkomst: 9 uit landen rond de Middellandse Zee, 2 uit het Caribisch gebied en 2 uit Aziatische landen. Negenennegentig patiënten (51 mannen en 48 vrouwen) reageerden positief op de uitnodiging (respons 66%, zie stroomschema).

Verschil deelnemers en niet-deelnemers

Niet-deelnemers waren vaker bekend met hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes of hypercholesterolemie (p>0,05, tabel 1). Onder de deelnemers was een groter percentage ziekenfondsverzekerd (83% versus 64%).

In de totale groep (deelnemers + niet-deelnemers) waren mannen even vaak bekend met diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie als vrouwen. Wel was er een significant verschil in het voorkomen van hart- en vaatziekten: vooral mannen waren al bekend met hart- en vaatziekten (11 van de 15 patiënten met een HVZ).

Prevalentie van risicofactoren

In de groep deelnemers waren 19 mannen en 10 vrouwen al bekend met één of meer risicofactoren. We vonden in deze groep echter relatief vaak nieuwe of niet optimaal behandelde risicofactoren. Bij 58 patiënten (28 mannen en 30 vrouwen) die nog niet als zodanig bekend waren, vonden we één of meer risicofactoren. Bij 4 mannen en 8 vrouwen werden helemaal geen risicofactoren gevonden. In de groep zonder eerder bekende risicofactoren was roken de meest voorkomende risicofactor, significant vaker bij mannen dan bij vrouwen. Hypertensie vonden we meer bij mannen; een te hoog cholesterolgehalte kwam meer bij vrouwen voor, maar de aantallen zijn te klein om significante verschillen tussen beide geslachten aan te tonen ( tabel 2).

Voorspellers van hoog risico

In de groep zonder bekende risicofactoren waren er 14 patiënten (12 mannen en 2 vrouwen) met een hoog risico (20%). Van de 32 deelnemende mannen zonder bekende risicofactoren bleken er dus 12 in de hoogrisicogroep te vallen (37,5%), van de 38 deelnemende vrouwen niet bekend met risicofactoren slechts 2 (5,2%). De meest significante voorspellers van hoog risico waren, in afnemende sterkte: roken, cholesterol/HDL-ratio, mannelijk geslacht en systolische bloeddruk. Dit laatste kwam bij slechts 5 van de 14 hoogrisicodragers voor en is daarom geen goede voorspeller. De andere risicofactoren waren niet discriminerend ( tabel 3).

Negen van de 14 patiënten met een hoog risico hadden een cholesterolgehalte 160/95 mmHg. Slechts 5 van deze nieuw ontdekte hypertensiepatiënten hoorden bij de hoogrisicogroep (38%). Van de overige 8 hadden er volgens de CBO-consensus 5 een indicatie voor medicamenteuze behandeling en 3 patiënten hadden geen indicatie voor een behandeling ( stroomschema). Negen van de 14 patiënten met een hoog risico hadden geen verhoogde bloeddruk en zouden dus zijn gemist als alleen de bloeddruk was gemeten.

Beschouwing

De beslissing om het HVZ-project niet voort te zetten is volgens ons meer op politieke dan op inhoudelijke gronden genomen. Misschien krijgt de inhoudelijke discussie door ons onderzoek weer een positieve impuls. De kernvraag – is de bloeddrukmeting een geschikt instrument om (60-jarige) personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten op te sporen – moeten we ontkennend beantwoorden. Het blijkt in het kader van de systematische preventie van hart- en vaatziekten niet zinvol om bij alle 60-jarigen de bloeddruk te meten om patiënten met een hoog risico op te sporen. Wij vonden bij patiënten met hypertensie weinig hoogrisicodragers en onder de hoogrisicodragers weinig personen met hypertensie. Onder 60-jarige vrouwen vonden wij bijna geen hoogrisicodragers. Dat is overigens in de risicotabellen al in één oogopslag te zien. De belangrijkste voorspeller van een hoog risico was de combinatie van roken, een te hoge cholesterol/HDL-ratio en mannelijk geslacht.

Laten we onze conclusies onderwerpen aan een kritische beschouwing. Is onze onderzoekspopulatie wel representatief voor de 60-jarigen in ons centrum? Dat is zeer aannemelijk. Ruim 80% van de 150 aangeschreven patiënten reageerden; 25 patiënten zagen gemotiveerd af van deelname en uiteindelijk nam 66% deel. Er waren geen belangrijke man-vrouwverschillen tussen deelnemers en niet-deelnemers. Onder de niet-deelnemers bevonden zich wat meer patiënten die al bekend waren met een of meer risicofactoren. De prevalentie van risicofactoren van onze totale populatie is waarschijnlijk hoger dan die van de onderzoekspopulatie. Dat maakt onze conclusie niet minder valide. Het gaat immers om de keuze van de screeningsmethode in relatie tot een bepaalde te onderzoeken totale leeftijdscategorie. Men neemt aan dat de op Framingham gebaseerde formules, als ze gelden voor de populatie van het Verenigd Koninkrijk,9 ook gelden voor de Nederlandse populatie. Men kan zich afvragen of dat ook geldt voor negroïde patiënten afkomstig uit het Caribisch gebied of personen afkomstig van mediterrane streken. Zij vormden ongeveer 9% van onze groep 60-jarigen. Onder de 14 patiënten met een hoog risico vonden wij één patiënt van niet-Nederlandse afkomst. Bij het selecteren van de groep hoogrisicodragers hebben wij twee risicotabellen gebruikt: de cholesteroltabel en de hypertensietabel. Hoewel in deze tabellen verschillende parameters gebruikt worden, werden in beide gevallen dezelfde personen als hoogrisicodragers geïdentificeerd. Beide tabellen zijn dus naast elkaar goed bruikbaar. Er zijn weinig vergelijkbare onderzoeksgegevens over de prevalentie van risicofactoren bij 60-jarigen. In de Nijmegen-Cohort-Studie10 en het ERGO-onderzoek11 werd de prevalentie van risicofactoren gepresenteerd voor breder samengestelde leeftijdsgroepen. Over de externe validiteit van ons onderzoek kunnen wij geen harde uitspraken doen.

Het is onbevredigend dat er onder 60-jarige vrouwen bijna geen hoogrisicodragers geïdentificeerd kunnen worden, terwijl we weten dat er uiteindelijk evenveel vrouwen als mannen zullen sterven ten gevolge van hart- en vaatziekten. Toch is dit de logische consequentie van het feit dat in deze leeftijdscategorie voor vrouwen het absolute 10-jaars risico laag is (>60% van de cardio-vasculaire sterfte treedt op bij een leeftijd >80 jaar).12 Voorlopig sluiten wij ons aan bij Bakx10 die concludeerde dat in de door hem onderzochte populatie ‘bij vrouwen van middelbare leeftijd de bekende risicofactoren het optreden van hart- en vaatziekten niet voorspellen’ en voorstelde dat voor deze vrouwen het enige rationele advies is om te stoppen met roken en gewichtstoename te voorkomen. Als strategie gericht op het opsporen van hoogrisicodragers is screening van alle 60-jarigen door het meten van de bloeddruk dus niet zinvol, zeker niet bij vrouwen. Patiënten met een hoog risico worden gevonden door rokende mannen te identificeren en hun aan te bieden het lipidenprofiel te laten bepalen. Zo kan men hun laten zien hoe hoog hun risico is en wat het aandeel van de verschillende factoren is. Als instrument kan de huisarts dus beter in plaats van de bloeddrukmeter zijn neus gebruiken, aannemende dat die voldoende gesensibiliseerd is voor tabaksrook. Er is overigens geen goede reden om dat alleen bij patiënten van 60 jaar en ouder te doen. Roken dient natuurlijk bij elke leeftijdscategorie ontmoedigd te worden. Dat blijft toch het kernpunt van de preventie van hart- en vaatziekten.