De poortwachter moet blijven

Van den Brink-Muinen et al. (H&W 2002;45(11);592-7) concluderen in hun artikel over de invloed van de poortwachtersrol in West-Europa dat patiënten in een niet-poortwachterssysteem meer hulp verwachten én krijgen dan in landen met een poortwachterssysteem. Daarnaast kennen huisartsen in een niet-poortwachterssysteem hun patiënten beter. Wij raden aan de poortwachtersrol toch maar niet op te geven. De auteurs vergelijken drie landen met een poortwachterssysteem met drie landen zonder. Na correctie voor diverse factoren blijkt het poortwachterssysteem een aantal verschillen met het andere systeem te hebben. zo'n vergelijking is alleen zinvol als binnen de clusters wel/niet-poortwachter de uitkomsten voor de verschillende landen enigszins vergelijkbaar zijn. In de tabellen is dit geenszins het geval. Vaak lijken de resultaten van een poortwachtersland meer op die van niet-poortwachterslanden dan op die van andere poortwachterslanden. Statistische toetsing is dan discutabel. De vergelijking tussen twee kleine groepen maakt het onmogelijk om goed te corrigeren voor factoren die op nationaal niveau sterk samenhangen zoals vergoedingensysteem, kwaliteit van de tweede lijn, aantal patiënten per huisarts en de mogelijkheid tot taakdelegatie en -organisatie met daaraan gekoppeld de consultduur. Ook is het de vraag of de voor de poortwachterslanden kwalitatief mindere prestaties op het gebied van huisarts-patiënt-communicatie wel staan voor een mindere kwaliteit van de huisartsenzorg. In poortwachterslanden worden de door de patiënt voorgenomen psychosociale hulpvragen kwantitatief ‘verdund’ door spreekuurbezoeken met meer somatisch gerichte hulpvragen in het kader van de poortwachtersrol. In niet-poortwachterslanden vindt mogelijk selectie plaats van patiënten met meer psychologische hulpvragen. De mate waarin de huisarts zijn of haar patiënt kent, werd vastgesteld met een simpele vraag.1 Het is voorstelbaar dat de (vaak onbewuste) sociale wenselijkheid om een positief antwoord te geven groter is in de niet-poortwachterslanden, waar de huisarts-patiëntbinding formeel minder vanzelfsprekend is. Het is beter om dit kenmerk aan feiten te toetsen, zoals kennis over leefomstandigheden of relevante items uit de probleemlijst. Iedere discipline kent haar eigen onderzoekstraditie. Het verbaast ons hoe redelijk stellige conclusies getrokken worden uit observationeel onderzoek. Daarnaast vinden wij dat er weinig aandacht besteed is aan bovengenoemde en andere methodologische problemen, zoals de invloed van taal en cultuur bij het beantwoorden van lijsten en analyseren van de video-banden. Het is niet te hopen dat politici of zorg-verzekeraars besluiten om op basis van dit onderzoek het experiment maar eens aan te gaan en de poortwachtersrol afschaffen. Terecht constateren de onderzoekers in hun uitgebreidere rapport dat onder andere de consequenties voor het aantal (zelf)verwijzingen en gerelateerde kosten meegewogen moeten worden. Voor de huisarts zal het verlaten van de poortwachtersrol mogelijk op korte termijn een ontlasting betekenen, maar waarschijnlijk ook een forse verlenging van de consultduur en een grotere druk om professionele standaarden ondergeschikt te maken aan klantenbinding en consumentisme. Bedachtzaamheid is gewenst. Pim Assendelft, Arno Timmermans, Theo Voorn, Kees in 't Veld