Samenvatting
Deze zogenoemde ‘kleine standaard’ is een bewerking van de Farmacotherapeutische Richtlijn over dit onderwerp. De standaard maakt onderscheid tussen volwassenen en kinderen. Er is ruim aandacht voor beslismomenten bij de diagnostiek, zoals rectaal toucher bij kinderen en de plaats van een buikoverzichtsfoto. Aanvullend laboratoriumonderzoek is alleen nodig bij vermoeden van onder meer hypothyreoïdie, hypercalciëmie en coeliakie.
Voorlichtings- en nascholingsmaterialen
Bij de behandeling gaat de standaard in op toilettraining en gebruik van een poepdagboek bij kinderen. Deze onderwerpen komen ook terug in NHG-Patiëntenbrieven (Chronische obstipatie bij volwassenen, Chronische obstipatie bij kinderen en Poepdagboek). Soms moet een kind worden verwezen naar een pedagoog. Bovendien moet de huisarts alert zijn op mishandeling van het kind, zoals er ook een relatie kan zijn tussen obstipatie en mishandeling van vrouwen. De standaard besteedt slechts beperkt aandacht aan de psychische aspecten van obstipatie; daarvoor kan de huisarts terecht bij de materialen rond het prikkelbaredarmsyndroom en bij de cursus over dit onderwerp die regionale nascholingsorganisaties kunnen aanvragen via NHG-Scholing. De psychische aspecten komen bovendien (uitgebreid) aan de orde in het Programma voor Individuele Nascholing over obstipatie. Onderstaande casus is een bewerking van de casuïstiek uit deze PIN.
Myrthe heeft obstipatie
De 5-jarige Myrthe klaagt over pijn tijdens de stoelgang en soms ook buikpijn. Ze zit soms wel een halfuur op het toilet en perst er dan met moeite een paar keuteltjes uit. Terwijl haar moeder dit tegen huisarts Blom vertelt, zit Myrthe op schoot met haar beentjes over elkaar. Het kind kijkt Blom nauwelijks aan. Desgevraagd vertelt Myrthes moeder dat het meisje altijd maar eens in de twee à drie dagen poepte. Maar dat is nog minder geworden sinds ze drie maanden geleden voor het eerst naar een nieuwe school ging; nu is het nog hooguit tweemaal per week. De ontlasting is altijd hard en keutelig. Soms heeft Myrthe ineens heel veel ontlasting. (‘Het lijkt dan wel een olifantendrol!’) Er is tussendoor geen sprake van diarree. Wel heeft het meisje minstens eens per week een beetje ontlasting in haar onderbroek. Plassen gaat goed. Myrthe werd rond haar derde zindelijk voor ontlasting. Volgens haar juf poept ze nooit op school. In de klas doet Myrthe het prima; ze lijkt met plezier naar school te gaan. Vijf maanden geleden heeft ze een broertje gekregen, op wie ze erg dol is.
Diagnostisch onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek voelt Blom een grote harde massa in de onderbuik. Hij inspecteert de peri-anale regio waartoe hij de billen spreidt en Myrthe vraagt even te persen. Er zijn geen fissuren, littekens of hematomen zichtbaar. Omdat Blom geen aanwijzingen vindt voor een onderliggende oorzaak van Myrthes moeilijke stoelgang, comcludeert hij dat er sprake is van functionele obstipatie.
Blom kan op grond van zijn bevindingen de diagnose stellen. In de eerste lijn is deze als volgt gedefinieerd:
- defecatiefrequentie 2 per week en/of;
- pijnlijke, harde en/of keutelvormige defecatie.
Bij kinderen gaat het bovendien om:
- ophouden van de ontlasting;
- grote hoeveelheid feces in luier of toilet;
- grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum;
- fecale incontinentie > 1 per week indien zindelijk.
Aanvullend onderzoek
Bij slechts één symptoom van obstipatie in plaats van twee – en dus twijfel over de diagnose – is er een indicatie voor een rectaal toucher met als doel eventuele fecale impactie vast te stellen. Aangezien bij Myrthe minstens twee symptomen aanwezig zijn, is een rectaal toucher niet nodig. Omdat er geen sprake is van een vermoeden van coeliakie, hypotheroïdie, hypokaliëmie of hypercalciëmie, is ook laboratoriumonderzoek niet nodig, net zomin als urineonderzoek omdat er geen mictieklachten zijn. Boven de 10 kg lichaamsgewicht heeft een gezond kind ongeveer 1000 tot 1500 ml (5 tot 7 glazen/bekers) vocht per dag nodig, en 15 gram vezels. Dit laatste is snel te checken met behulp van ‘vezellijsten’ (www.nhg.org/vezellijst).
Niet-medicamenteuze behandeling
Blom geeft algemene voorlichting over obstipatie en geeft een poepdagboek en de NHG-Patiëntenbrief Obstipatie bij kinderen mee. Bovendien wijst hij op het belang van voldoende inname van vocht en vezels en van voldoende beweging (per dag een uur matig intensieve lichamelijke activiteit, zoals buiten spelen of fietsen). Het bijhouden van een poepdagboek geeft zicht op de defecatiefrequentie van Myrthe en op de bijkomende klachten. Het poepdagboek kan worden gebruikt voor met medicatie wordt gestart, maar geeft ook belangrijke informatie over de effectiviteit van de niet-medicamenteuze behandeling. Blom legt ook de toilettraining volgens de NHG-Standaard uit.
…en het vervolg
Na twee weken zijn Myrthe en haar moeder terug op het spreekuur. De toilettraining gaat goed; Myrthe vindt het leuk om na elk toiletbezoek een sticker te mogen plakken. Het poepdagdoek is fraai bijgehouden. Maar helaas zijn de klachten nauwelijks verminderd. Blom besluit dus om nu ook medicatie voor te schrijven: tweemaal daags 20 ml lactulosestroop 670 mg/ml en – vanwege de fecale impactie – eenmalig een natriumlaurylsulfoacetaat microklysma 5 ml om toename van buikpijn bij het starten met lactulose te voorkomen. Weer twee weken later zijn Myrthe en haar moeder erg tevreden. Myrthe heeft om de dag ontlasting en haar ondergoed blijft schoon. ‘Kunnen we nu weer met de medicijnen stoppen, dokter?’, vraagt Myrthes moeder. ‘Ik ben bang dat ze anders een luie darm krijgt.’ Blom legt uit dat lactulose of macrogel niet tot een luie darm leidt en adviseert om nog twee maanden door te gaan met de behandeling. ‘Als Myrthe dan nog steeds klachtenvrij is, kunnen we de medicatie geleidelijk afbouwen.’ Blom spreekt af dat na drie maanden nog even moeder belt hoe het gaat.
Verwijzing
Als de ingestelde therapie onvoldoende zou hebben gewerkt, volgt verwijzing naar de kinderarts. Steeds meer ziekenhuizen hebben een zogenaamde ‘poeppoli’waar kinderen met obstipatie terechtkunnen. Alvorens te verwijzen is het wel zaak om eerst andere oorzaken van het falen van de therapie uit te sluiten. Bij twijfel aan de juiste uitvoering van de toilettraining of aan de perstechniek bij kinderen kan de huisarts verwijzen naar een fysiotherapeut met specifieke deskundigheid op dit gebied. In sommige regio’s kan een JGZ-verpleegkundige in een aantal consulten een gezin begeleiden bij de toilettraining of pedagogische ondersteuning bieden. Als er sprake is van forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of een sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie, is verwijzing naar de pedagoog aan te bevelen. Bij vermoeden van seksueel misbruik dient de huisarts te handelen volgens de Meldcode Kindermishandeling.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
