Ouderenzorg in praktijk gebracht

In de Maastrichtse huisartsenopleiding zijn we in september 2009 gestart met een door kwalitatief onderzoek begeleide onderwijsinterventie op het gebied van ouderenzorg. Doel van de onderwijsinterventie was de aios te laten ervaren hoeveel een grondige probleeminventarisatie en een integraal behandelplan oplevert en hoeveel beter daarmee de regiefunctie in de zorg voor de oudere kan worden vervuld. Ter adstructie reikten we een set van competenties uit. Vanaf februari 2010 hebben we zes aios en hun opleiders gedurende een jaar begeleid en gevolgd. Hierbij zijn we behoedzaam te werk gegaan. Zoals De Vries stelde in zijn proefschrift, Het leven en de leer,15 verstoren interventies vanuit ‘de school’ vaak de dynamiek van de stageplek of blijken ze onrealistisch.

De onderwijsinterventie hield het volgende in. De aios kregen de opdracht om acht tot tien patiënten uit de opleidingspraktijk te adopteren. ‘Oud’ en ‘frail’ waren daarbij de kernwoorden, maar we hielden geen strikte in- en exclusiecriteria aan. We vroegen hen een functionele probleemanalyse en integraal behandelplan op te stellen,16 en de patiënten te vervolgen. Ter voorbereiding organiseerden we een instructiebijeenkomst, waarop we het doel en de onderwijsinterventie uiteenzetten. Verder vertoonden we een korte instructiefilm over consulten bij ouderen, waarin we een minder goed en een beter consult lieten zien.171819 We maakten gebruik van verschillende hulpmiddelen. Ten eerste een ‘rugzakje’, waarin de te verwerven competenties, een registratie-instrument voor ouderenconsulten (SFMPC) en een aantal naar eigen inzicht te gebruiken meetinstrumenten zaten, zoals de MMSE-dementieschaal,21 de Groninger Frailty Index22 en de Geriatric Depression Scale (GDS).23 Daarnaast was men vrij in het gebruik van welk ander hulpmiddel dan ook.

Opleiders vroegen we om te helpen bij het vinden van adoptiepatiënten en om deze met enige regelmaat te bespreken tijdens de dagelijkse nabespreking. Ter voorbereiding organiseerden we vijf onderwijssessies van 1 uur over het nieuwe concept ouderenzorg en de praktische implicaties daarvan. Dit programma vormde een onderdeel van het cursusprogramma 2009-2010 voor alle opleiders van de Maastrichtse huisartsenopleiding.

Er waren geen andere hulpverleners rechtstreeks bij de opdracht betrokken; aios kregen de aanbeveling om paramedici en de specialist ouderengeneeskunde te consulteren.

Het was de aios duidelijk wat de bedoeling was: zij maakten een uitgebreide probleeminventarisatie volgens het SFMPC-model (Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief functioneren), dat bekend is uit de geriatrie. Vervolgens stelden ze een behandelplan op, met prioriteiten die aansloten bij de wensen van de patiënt. De inclusie van een adoptiepatiënt nam gemiddeld anderhalf uur in beslag. De opleider maakte tegen deze tijdsinvestering geen bezwaar. Het is echter – puur om redenen van tijdgebrek – geen van de aios gelukt om acht tot tien patiënten te adopteren. Het gemiddelde lag op vier. De aios hadden liever één kort en bondig screeningsinstrument gehad dan een heel rugzakje. Zo was het toch veel zoeken. De aios vervolgden de patiënten in een frequentie en duur die ze zinnig achtten – op maat, dus. Gemiddeld ging het om drie vervolgconsulten. Deze verliepen in essentie niet anders dan bij andere patiënten, zij het dat er meer problemen waren om ‘af te werken’. Tijdens de nabespreking van het spreekuur met de opleider kwamen de ‘adoptieconsulten’ slechts summier aan bod. Ook hebben de aios geen andere hulpverleners geraadpleegd.

De belangrijkste leerpunten voor de aios zijn door ons geschaard onder de koppen ‘Complexiteit van zorg’ en ‘Mensen in beeld hebben’. Uit de gegevens komt naar voren dat aios inzicht hebben gekregen in de complexiteit van de ouderenzorg; ze zien het belang van breed kijken en verder vragen dan alleen de acute klacht. In [tabel 1] hebben we een aantal citaten ter illustratie van de categorie ‘Complexiteit van zorg’ weergegeven. De citaten van aios A5, A1 en A2 laten zien dat het belangrijk is om meer uit te vragen dan alleen de actuele klacht. Ook de opleiders noemen dit onderwerp vaak. Ze bevestigen de groei in inzicht bij aios. Het citaat van B2 in [tabel 1] is typerend: zijn aios schetst een beter totaalbeeld van de oudere patiënt dan voorheen.

Ook de waarde van ‘Mensen in beeld hebben’ blijkt een belangrijk leerpunt voor de aios. Ze illustreerden dit veelal met casussen. In [tabel 1] zijn de citaten van A3 en A1 typerend: ze hebben goede zorg kunnen leveren omdat ze hun patiënt in beeld hadden, waardoor ze bijvoorbeeld gedragsverandering hebben opgemerkt.

In alle drie de interviews hebben we aios en opleiders gevraagd naar hun visie op ouderenzorg. Deze vraag heeft niet tot markante antwoorden geleid, noch aan het begin, noch aan het eind. Wel zijn aios in de loop van het jaar meer ‘doorleefde’ formuleringen gaan gebruiken. In [tabel 1] zijn de citaten van A1 en A2 uit de derde interviews typerend.

‘Regiefunctie’ en ‘Samenwerken’ werden de koppen voor de volgende categorie, die de centrale rol van de huisarts in het multidisciplinaire zorgnetwerk betrof. Opleiders vonden bij aanvang van de opdracht de regiefunctie een speerpunt (zie voor een illustratie het citaat van B1 in [tabel 2]). Uit de interviews met aios komt naar voren dat zij gegroeid zijn in de regiefunctie – ze illustreerden dit met casussen. Opleiders, bijvoorbeeld B1 en B2, bevestigen dat. Ook kregen de aios naar eigen zeggen meer zicht op het palet aan (para)medische hulpverleners in de nabije omgeving (de sociale kaart). Toch hebben ze weinig verwezen en dan nog hoofdzakelijk naar de fysiotherapeut.

We hebben de aios gevraagd om bij (minimaal) één patiënt een specialist ouderengeneeskunde te consulteren. Slechts één aios heeft dit daadwerkelijk gedaan (A5). De anderen gaven aan dat het er simpelweg niet van is gekomen of dat ze er geen reden toe zagen. Een enkele opmerking getuigt van het onderkennen van mogelijke blinde vlekken (citaat A4).

Zowel uit de interviews met de aios als uit die met hun opleiders komt naar voren dat de rol van de opleider beperkt is geweest. Door aios geadopteerde patiënten werden tijdens de spreekuurnabespreking kort of niet besproken [tabel 3], A3. Enkele opleiders geven wel aan dat hun inzichten omtrent ouderenzorg zijn vergroot (B1).

Zowel aios als hun opleiders omschreven het accent op praktijkonderwijs als positief, wat niet gold voor cursorisch onderwijs. Voorbeelden zijn de citaten van aios A4 en opleiders B3 en B4 in [tabel 4].

Zoals eerder vermeld waren de aios geselecteerd op basis van hun voorspoedige opleidingsverloop en/of op basis van een goede match tussen een enthousiaste aios en een voor onderzoek gemotiveerde opleider. Het betrof dus een bewust positieve selectie. We kozen hiervoor om de winst van de opdracht onder min of meer optimale omstandigheden te kunnen onder-zoeken. Deze gang van zaken is niet ongebruikelijk bij onderwijsontwikkeling. Dit is echter ook een beperking van het onderzoek: zou deze aanpak ook bij gemiddeld gemotiveerde aios en opleiders een dergelijke leerwinst opleveren?

De opleider is meer buiten beeld gebleven dan bedoeld en verwacht. Dit staat haaks op de bevinding in ander onderzoek, waaruit bleek dat ervaren artsen een belangrijke rol hebben bij het leren van aios in de praktijk.25 Mogelijk hebben deze aios hun opleiders niet als rolmodel gezien op het gebied van ouderenzorg. Zelf zagen de opleiders immers ook ruimte voor verbetering. Is mogelijk de theoretische voorbereiding ontoereikend geweest, wat de veronderstelling voedt dat praktijkleren ook voor opleiders effectiever is? De wens van de aios om op de terugkomdag plaats in te ruimen voor reflectie komt voort uit hun behoefte toch ergens op de leerervaring terug te kijken.

Waarom de aios geen andere hulpverleners hebben geconsulteerd, kunnen we niet geheel verklaren: ze gaven vaak aan dat ‘ze het niet nodig vonden’. Vooralsnog houden we het op het fenomeen dat onbekend onbemind maakt.

We hebben de patiënten niet naar hun mening gevraagd. Het zou interessant zijn om na te gaan in hoeverre zij zich dankzij deze aanpak meer gekend voelen in hun noden en wensen, en vervolgens: in welke mate hun kwaliteit van leven hoger wordt ingeschat.

Het is de bedoeling dat de regiefunctie van de aanstaande huisarts uiteindelijk in alle opleidingspraktijken meer aandacht krijgt. De onderwijsinterventie zal dus ook moeten slagen bij minder gemotiveerde aios en opleiders, en ook zonder de aansporingen van een projectteam. Wellicht moet het onderwerp daarvoor geregeld op de agenda komen voor de nabespreking met de opleider of moeten de opleiders een parallelle praktijkopdracht krijgen. Het aantal door de aios te adopteren patiënten zal worden beperkt (drie tot vijf), omdat ze tijdsgebrek als belangrijkste beperkende factor noemden. We zijn op zoek naar één goed screeningsinstrument, dat echt des huisarts is en bij voorkeur in het HIS is in te bouwen. We hebben een korte film ontwikkeld, aan de hand waarvan aios de expertise van paramedici en de verwijsindicaties kunnen leren kennen.26 Voor het consulteren van de specialist ouderengeneeskunde zullen we een webcamproject starten, waardoor de specialist tijdens het consult virtueel aanwezig kan zijn. We zullen een format ontwikkelen voor nabespreking van adoptiepatiënten op de terugkomdag. Inmiddels hebben we een vervolg gerealiseerd in een volledige groep van (twaalf) aios. We hebben contact gezocht met andere onderzoekers die zich met werkplekleren bezighouden.25 Naar wij hopen leidt dit tot meer praktijkonderwijsmodules. Er zijn immers meer gebieden binnen de huisartsgeneeskunde waar het meer gaat om inzicht, dan om medische kennis of vaardigheid. Deze lenen zich bij uitstek voor al doende leren!