Antibiotica bij rugpijn?

Onlangs publiceerden Deense onderzoekers een vergelijkend onderzoek waarin werd aangetoond dat antibiotica effectief zijn bij patiënten met chronische rugpijn.1 Dit onderzoek heeft in de media de nodige aandacht gekregen. De vraag is wat de betekenis is voor het beleid in de huisartsenpraktijk. Het onderzoek past in een onderzoekslijn van deze onderzoeksgroep en kan worden beschouwd als het sluitstuk in de bewijsvoering van hun hypothese dat infectie een rol speelt bij een zeer specifieke subgroep van de patiënten met rugpijn. Enerzijds lijkt sprake van een doorbraak in de benadering van rugpijn, anderzijds is er alleen nog maar dit ene onderzoek.

Design Een randomised controlled trial onder 162 patiënten. De patiënten werden gerekruteerd onder 347 patiënten die 6 tot 24 maanden voor de aanvang van het onderzoek waren onderzocht in een rugcentrum in verband met een Hernia Nuclei Pulposi (HNP), bij wie op de MRI een HNP (L3-S1) was vastgesteld en die persisterend ernstige rugpijn hadden. Patiënten konden ook meedoen als ze naast rugpijn radiculaire prikkeling hadden of als ze eerder voor een HNP waren geopereerd. Er werd speciaal voor de trial opnieuw een MRI gemaakt en patiënten werden geïncludeerd als op deze MRI beenmergoedeem zichtbaar was dat eerder niet was te zien; dit was bij 169 van de 347 het geval.

Interventies Patiënten werden at random toegewezen aan 1 van 4 behandelgroepen: 45 patiënten werden behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur (550/125) elke 8 uur 1 tablet gedurende 100 dagen. Nog eens 45 patiënten kregen gedurende 100 dagen een dubbele dosis. Twee controlegroepen van 36 patiënten per groep kregen elke 8 uur 1 of 2 placebotabletten.

Meetinstrumenten Primaire uitkomstmaten: ernst van de rugpijn op een schaal van 0 tot 10 en de ernst van rugpijngerelateerde beperkingen met de Roland Morris Disability Questionnaire. Secundaire uitkomstmaten: onder andere ernst van de beenpijn op een schaal van 0 tot 10 en de globaal ervaren verbetering van de patiënt in %. Geëvalueerd werd na 100 dagen en na een jaar, waarna de code werd vrijgegeven.

Resultaten Hoewel de resultaten in de groep met dubbele dosis iets beter waren, was het verschil tussen de twee antibioticagroepen niet significant. In de analyse werden daarom beide antibioticagroepen en beide placebogroepen samengevoegd.

In de antibioticagroepen waren de scores voor rugpijn bij aanvang van het onderzoek, na 100 dagen en na een jaar, respectievelijk 6,7; 5,0; 3,7. In de placebogroepen: 6,3; 6,3; 6,3 (p = 0,0001).

Scores voor beperkingen in de antibioticagroepen waren respectievelijk: 15,0; 11,5; 7,0 en in de placebogroepen: 15,0; 14,0; 14,0 (p = 0,0001).

Scores voor beenpijn in de antibioticagroepen waren: 5,3; 3,0; 1,7 en in de placebogroepen: 4,0; 4,3; 4,3 (p = 0,0004).

De gemiddelde globaal ervaren verbetering na een jaar werd door de patiënten in de antibioticagroepen gescoord op 39% en in de placebogroepen op 1,8% (p = 0,0001).

Conclusie auteurs De patiënten die werden behandeld met antibiotica verbeterden significant meer dan de patiënten in de placebogroep. De grootte van het effect is klinisch relevant en groter dan met andere behandelingen wordt bereikt. Behandeling met antibiotica zou overwogen moeten worden voor de gedefinieerde patiënten als andere behandelingen falen. Onderzoek moet uitwijzen of de behandeling ook kan worden gebruikt voor andere patiëntengroepen.

In het verleden zijn vaker ‘sensationele doorbraken’ in de geneeskunde gemeld. In de meeste gevallen konden de uitkomsten later niet worden bevestigd door anderen. In dit onderzoek gaat het om een zeer selecte groep patiënten: met ernstige rugpijn, 6 tot 24 maanden nadat een lumbale hernia was vastgesteld en die recent beenmergoedeem hadden ontwikkeld. Dat antibiotica hierbij effectief zijn, is een opmerkelijke bevinding en moet in ander onderzoek (dat inmiddels is ingezet) worden bevestigd.

Voor dit moment is de betekenis voor de dagelijkse huisartsenpraktijk nog gering. De patiënten over wie het onderzoek gaat (6 tot 24 maanden na een HNP nog ernstige rugpijn) zullen in de meeste gevallen door de huisarts worden terugverwezen naar de neuroloog voor herbeoordeling. Wanneer dan op een MRI beenmergoedeem wordt gezien, zal het aan de neuroloog zijn om met een antibioticum te beginnen. Een recent Nederlands onderzoek liet zien dat het verband tussen persisterende pijn een jaar na het begin van herniaklachten en beenmergoedeem zeer laag is.2 Voorzichtigheid is aldus geboden.