NHG-Standaard ADHD bij kinderen

Samenvatting

Stijntjes F, Hassink-Franke L, Kruishoop A, Beeres MPJ, Eekhof H, Van Manen S, Stoffelsen R, Wensing CL, Fliers EA, Van der Zalm M, Wiersma Tj, Verduijn MM, Burgers JS, De Vries L, Van Avendonk MJP. Dutch College of General Practitioners’ guideline ADHD in children. Huisarts Wet 2014;57(11):584-94.

The Dutch College of General Practitioners’ (NHG) Guideline ADHD in children provides recommendations about the recognition, diagnosis, and treatment of ADHD in children and adolescents ( 18 years) in general practice.

The diagnosis ADHD is based on a combination of the behavioural characteristics of inattention and hyperactivity/impulsivity. Several of these characteristics have to be present before the age of 12 and in two or more settings (at home, school, club). There has to be clear evidence that the behaviour adversely influences social and academic functioning. Information from the child’s medical record, parents, school, and youth health organizations provides insight into the possible causes of the child’s behaviour, such as: a) suspicion of ADHD, b) psychological or social circumstances, c) somatic problems, d) psychiatric disease, or e) a combination of these possibilities.

If there is problem behaviour with only mild dysfunctioning, further diagnostic investigations are unnecessary and the GP should give the parents information and, if relevant, advise them to follow an educational programme. If the GP suspects ADHD with clear dysfunctioning, further diagnostic investigations are required. These can be done by the GP if he has sufficient knowledge and expertise in this area and collaborates with other professionals; otherwise the child should be referred to a psychologist or a specialist in children with special educational needs. If the child appears to meet the criteria for ADHD, the parents and teachers should be provided with information and support and the child should be given behavioural therapy, if appropriate. If there is insufficient improvement, the prescription of methylphenidate can be considered. The effects of treatment should be monitored, and in the case of treatment with methylphenidate additional monitoring of blood pressure, heart rate, height, and weight is recommended every 6 months. If ADHD is diagnosed in combination with psychiatric comorbidity or severe dysfunctioning or if ADHD is diagnosed in a child younger than 6 years, the child should be referred to a child psychiatrist for treatment and follow-up.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente of praktijkondersteuner (POH-GGZ) met vaardigheden in de behandeling van jeugdigen, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Kernboodschappen

De huisarts overweegt ADHD bij een kind dat overmatig druk, impulsief of onoplettend is en bij wie dit gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren in meerdere omgevingen (thuis, op school en onder leeftijdsgenoten).
Veel kinderen met druk, impulsief of onoplettend gedrag met lichte beperkingen in het functioneren voldoen niet aan de criteria voor ADHD, maar zij kunnen wel baat hebben bij dezelfde voorlichting, opvoedingsadviezen en opvoedingsondersteuning.
Diagnostiek en begeleiding van kinderen met ADHD kan in de huisartsenvoorziening worden aangeboden vanaf de leeftijd van zes jaar. Voorwaarden hiervoor zijn voldoende kennis en expertise, samenwerking met andere hulpverleners en periodieke evaluatie van de zorg en samenwerking.
De behandeling van een kind ouder dan 6 jaar met ADHD zonder een comorbide psychiatrische aandoening volgt een stappenplan waarbij wordt begonnen met voorlichting, ouder- en leerkrachtbegeleiding en eventueel gedragstherapie voor het kind.
Bij onvoldoende effect van gedragsmatige interventies kan de huisarts methylfenidaat voorschrijven in overleg met ouders, kind en andere behandelaren.
De huisarts controleert kinderen met ADHD periodiek. Daarbij wordt aandacht besteed aan de klachten, aan het effect van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling en aan bijwerkingen van de medicatie.

Inleiding

De NHG-Standaard ADHD bij kinderen geeft richtlijnen voor de herkenning, diagnostiek en behandeling van de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornisaandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) bij kinderen tot 18 jaar. De standaard is niet van toepassing op volwassenen.

De huisarts wordt vaak geconfronteerd met vragen rondom gedragingen van kinderen in verband met ADHD: ouders, leerkrachten of kinderen zelf vragen om diagnostiek en behandeling, (ortho)pedagogen of psychologen verzoeken ADHD-medicatie te initiëren, psychiaters en kinderartsen verzoeken deze medicatie te continueren. Er is veel maatschappelijke aandacht voor ADHD, vooral omdat er zorgen zijn over mogelijke overdiagnostiek en overbehandeling van ADHD bij kinderen en over de mogelijke schade (op lange termijn) van medicatie. Anderzijds zijn er ook zorgen dat huisartsen ADHD niet (tijdig) herkennen, waardoor kinderen onnodig lijden en hun functioneren negatief wordt beïnvloed.

Deze standaard geeft de huisarts handvatten voor het herkennen van gedrag dat past bij ADHD, voor het in kaart brengen van de ernst van de gedragsproblematiek en voor het starten en controleren van de behandeling. Ook geeft zij aanbevelingen wanneer naar welke behandelaar verwezen moet worden. Samenwerking en afstemming met andere behandelaren is onontbeerlijk bij de diagnostiek en de behandeling van kinderen met gedragsproblemen in het kader van ADHD.

Uitgangspunt van de standaard is dat ADHD een beschrijvende diagnose is, die berust op de aanwezigheid van een combinatie van gedragskenmerken. Er is geen bekend mechanisme dat het afwijkende gedrag veroorzaakt of verklaart en waarbij het gedrag symptoom van een ziekte is. De behandeling richt zich primair op beïnvloeding van gedragskenmerken, niet op genezing van een onderliggende ziekte. Medicatie kan ondersteunend zijn, maar is nooit de enige vorm van behandeling. De standaard adviseert uitsluitend medicatie in te zetten bij kinderen met ADHD bij wie het probleemgedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren en bij wie met gedragsmatige interventies onvoldoende verbetering is bereikt.

De standaard is ontwikkeld in samenspraak met andere relevante beroepsgroepen: jeugdartsen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen, psychologen en orthopedagogen. Zij is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn voor ADHD en op de richtlijn ADHD in de Jeugdgezondheidszorg.1

Achtergronden

Gedragskenmerken

ADHD is een beschrijvende diagnose op basis van een combinatie van gedragskenmerken die meestal naar voren komt in de kindertijd, maar soms pas op latere leeftijd zodanig op de voorgrond treedt dat ze herkend wordt. De belangrijkste gedragskenmerken zijn onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit (zie het [kader Diagnostische criteria voor ADHD in DSM-5]).2 De DSM onderscheidt drie vormen van ADHD, naar gelang van de mate waarin deze kenmerken aanwezig zijn. De meestvoorkomende vorm is het gecombineerde beeld, waarbij zowel sprake is van onoplettendheid als van hyperactiviteit-impulsiviteit. Minder vaak gediagnosticeerd wordt het overwegend onoplettende beeld (ook wel ADDADD genoemd), en het overwegend hyperactieve-impulsieve beeld komt het minst vaak voor.

Om te kunnen spreken van ADHD moet het gedrag een duidelijke negatieve invloed hebben op het functioneren van het kind in twee of meer omgevingen (thuis, op school, in de omgang met leeftijdsgenoten of in clubverband).

Gedragskenmerken die bij kinderen met ADHD vaak voorkomen maar die niet tot de DSM-criteria behoren, zijn prikkelbaarheid, opstandigheid, agressief gedrag, motorische onhandigheid, angst- of stemmingsklachten en leerproblemen. Deze kenmerken kunnen wijzen op andere (comorbide) psychiatrische aandoeningen. Ook bij ADHD passende gedragingen komen dikwijls voor in het kader van andere problematiek, waarbij het onderscheid tussen de normale variatie in gedrag en een stoornis vaak niet eenvoudig te maken is. Een signaal kan zijn dat ouders of verzorgers met verhalen komen dat vriendjes afhaken, dat hun kind storend is in de klas of in clubjes, of dat ze niet meer op visite durven met hun kind. Slaapproblemen (inslaapmoeilijkheden, onrustig slapen) komen vaak voor. Ook problemen in de puberteit, zoals criminaliteit, alcohol- en middelenmisbruik, ongeplande zwangerschap en voortijdig schoolverlaten, kunnen signalen van ADHD zijn.

De diagnose ADHD is gebaseerd op gedragskenmerken die in meerdere omgevingen zijn waargenomen, en is moeilijker te stellen naarmate het kind jonger is. De gedragskenmerken zijn er vaak al wel op jongere leeftijd, maar passen dan bij het ontwikkelingsniveau zonder dat er sprake is van ADHD. Gedragskenmerken moeten daarom altijd beoordeeld worden in relatie tot de huidige ontwikkelingsfase van het kind.

Diagnostische criteria voor ADHD in DSM-5

A Voor een persisterend patroon van onoplettendheid en hyperactiveit-impulsiviteit moeten minimaal zes van de negen kenmerken aanwezig zijn geweest gedurende minstens zes maanden, in een mate die niet in overeenstemming is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten.

1 Kenmerken van onoplettendheid

a) Vaak niet voldoende aandacht geven aan details en achteloze fouten maken.
b) Vaak moeite om de aandacht bij het spel of de taak te houden.
c) Lijkt vaak niet te luisteren bij direct aanspreken.
d) Volgt aanwijzingen vaak niet op en slaagt er niet in taken af te maken.
e) Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten.
f) Vermijdt vaak of heeft een afkeer van zich bezig te houden met taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen.
g) Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten.
h) Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels.
i) Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden.

2 Kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteithyperactiviteit

a) Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel.
b) Staat vaak op in situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten.
c) Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid).
d) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
e) Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’.
f) Praat vaak excessief veel.
g) Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vraag afgemaakt is.
h) Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten.
i) Stoort vaak anderen of dringt zich op.

B Verscheidene kenmerken van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het twaalfde jaar aanwezig.

C Verscheidene kenmerken zijn aanwezig op twee of meer terreinen (thuis, school, club, werk).

D Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de kenmerken interfereren met of de kwaliteit verminderen van het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren.

E De kenmerken treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis.

Epidemiologie

Van de kinderen onder de 16 jaar voldoet naar schatting 3 tot 5% aan de criteria voor ADHD; bij jongvolwassenen is dit 2%.3 Het gebruik van medicatie voor ADHD is de laatste jaren fors toegenomen. Naar schatting gebruikt 5% van alle schoolkinderen een geneesmiddel voor ADHD.4 Hulpverleners, leerkrachten en ouders brengen probleemgedrag vaker in verband met ADHD. Daarnaast lijkt een toegenomen maatschappelijke druk om te presteren en het financiële voordeel van het labelen van gedrags- en leerproblemen bijgedragen te hebben aan de sterke stijging van het aantal gediagnosticeerde kinderen.5 ADHD wordt vaker gediagnosticeerd bij jongens dan bij meisjes.6 Bij meisjes gaat de diagnose vaker gepaard met kenmerken van onoplettendheid dan met hyperactiviteit-impulsiviteit. Er is in Nederland geen verschil in prevalentie tussen kinderen van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Nederlandse afkomst.7

Gedrag dat voldoet aan de criteria voor ADHD gaat bij ongeveer twee op de drie kinderen samen met psychiatrische comorbiditeit, zoals de oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder, ODDODD) en de normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorderconduct disorder, CDCD).8 Kenmerkend voor ODD is negatief, driftig en opstandig gedrag; kenmerken van CD zijn agressie, liegen en vandalisme. Andere comorbide aandoeningen zijn depressie, angststoornis, bipolaire stoornis, ticstoornis, autismespectrumstoornis, algehele of specifieke leerstoornis (dyslexie, dyscalculie), motorische stoornis zoals developmental coordination disorderdevelopmental coordination disorder (DCDDCD)9 en slaapproblemen.10 Vanaf de puberleeftijd komt middelenmisbruik (roken, alcohol, drugs) vaak voor in combinatie met ADHD.11

Etiologie

ADHD wordt beschouwd als uiting van een verstoorde ontwikkeling. Veelal is er sprake van een genetische en familiaire predispositie, die tot uiting kan komen onder invloed van ongunstige omgevingsfactoren. Zulke omgevingsfactoren kunnen prenataal, perinataal (prematuriteit, laag geboortegewicht) of postnataal (misbruik, lage sociaal-economische status) een rol spelen.12

Beloop

Naar schatting 70% van de kinderen die voldoen aan de criteria voor ADHD houdt in de volwassenheid kenmerken van ADHD.13 Meestal verschuiven daarbij de problemen die op de voorgrond staan. In de vroege kinderjaren zijn de gedragsproblemen het opvallendst, in de basisschoolleeftijd komen de problemen met taakgerichtheid meer naar voren. Bij kinderen met ADHD wordt ook vaker een leerstoornis (bijvoorbeeld dyslexie) aangetroffen. In de adolescentie zal de hyperactiviteit vaak plaatsmaken voor innerlijke rusteloosheid en risicogedrag, wat tot uiting komt in drugsgebruik en criminaliteit, en sociale problemen door onhandigheid in de interactie met leeftijdsgenoten. Als de gedragskenmerken op volwassen leeftijd blijven bestaan, leiden ze soms tot minder beperkingen in het functioneren dan voorheen. Een deel van de betrokkenen lukt het zich in de volwassenheid een adequate coping eigen te maken, zodat zij beter kunnen omgaan met hun mogelijkheden en beperkingen. In het dagelijks leven van volwassenen met ADHD is een gebrek aan organisatie, planning, beheer van geld en administratie vaak opvallend, maar meestal zorgen psychiatrische comorbiditeit, verslaving en kwesties rond scholing, werk, relaties of ouderschap voor grotere problemen dan de ADHD-gedragskenmerken als zodanig.

Richtlijnen diagnostiek

Gedragsproblemen bij kinderen worden meestal gemeld door de ouders of verzorgers, en niet door het kind zelf. Soms ervaren de ouders weinig problemen, maar komen ze naar het spreekuur op instigatie van school, kinderopvang of anderen. De huisarts vormt zich een beeld van de herkomst van de hulpvraag en gaat na of er al onderzoek is uitgevoerd of interventies zijn toegepast (door bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg of een orthopedagoog op school).

Als ouders, kind of anderen vermoeden dat er sprake is van ADHD of hulp vragen voor gedrags- of concentratieproblemen, neemt de huisarts de anamnese af bij voorkeur met kind en ouder(s) samen en observeert hij de kind-ouderinteractie in de spreekkamer. Daarbij houdt hij rekening met de ontwikkeling van het kind, de ontwikkelingsfase en eventuele gezins-, omgevings- en risicofactoren.

Anamnese

De huisarts maakt een algemene inschatting van het functioneren van het kind in meerdere omgevingen door vragen te stellen als de volgende:14

Hoe gaat het thuis?
Hoe gaat het op school?
Heb je vriendjes of vriendinnetjes?
Wat doe je in je vrije tijd, zit je op een club en hoe gaat dat?

De huisarts informeert naar specifieke gedragskenmerken, klachten en problemen en naar de gevolgen ervan:

tekenen van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit (zie het [kader Diagnostische criteria voor ADHD in DSM-5]) door bijvoorbeeld de volgende vragen aan het kind te stellen:
organiseren: wie ruimt je kamer op, moet een van je ouders daarbij helpen?
vergeetachtigheid: wie denkt er aan de gymspullen?
onrust: ben je een wiebelaar, kun je aan tafel blijven zitten bij het eten?
moeite met wachten: kun je wachten met iets vertellen als een van je ouders telefoneert?
wanneer en waar (thuis, school, anders) de problemen optreden en waaruit die bestaan;
de leeftijd waarop de problemen zijn begonnen;
de frequentie en de duur van de problemen;
de invloed die de problemen hebben op het functioneren thuis, met vrienden en op clubs en op school (doubleren, onderpresteren, te laat komen, spijbelen). Betrek hierbij ook de geboortemaand (wie in zomer of herfst jarig is, hoort bij de jongsten van de klas);15
de ontwikkeling van het kind;
specifieke zorgen geuit door de school, de jeugdgezondheidszorg of anderen (bijvoorbeeld: schoolprestaties of schoolniveau lager dan advies, moeite met sociale interactie met klas- of clubgenoten, algehele leerachterstand), specifieke beperkingen (bijvoorbeeld met lezen, schrijven of rekenen), en in geval van schoolproblemen de eventueel reeds genomen maatregelen op school (bijvoorbeeld extra begeleiding);
ADHD of andere psychiatrische aandoeningen in de familie (‘Herkent u of uw partner iets van het gedrag van uw kind in uzelf of andere familieleden?’);
motorische problemen;
roken, alcohol- en middelengebruik (ook energiedrankjes);
gebruik van bèta-2-sympathicomimetica;
gehoor- of visusproblemen;
slaappatroon (onrustig slapen, inslaapproblemen);
psychosociale omstandigheden (pesten, scheiding van de ouders, overlijden van een familielid, misbruik).

Om een indruk te krijgen van de invloed van psychosociale problemen op het dagelijks functioneren, kan de huisarts de jeugdgezondheidszorg (JGZ) consulteren over de resultaten van de Strengths and Difficulties QuestionnaireStrengths and Difficulties Questionnaire (SDQSDQ). De JGZ gebruikt de SDQ op de vaste contactmomenten en op indicatie om problemen in kaart te brengen.16 Bij de JGZ kunnen ook aanvullende gegevens over de ontwikkeling van het kind en het functioneren op school worden opgevraagd. Het functioneren op school kan ook rechtstreeks bij school nagegaan worden.

Voor het inwinnen van deze inlichtingen is schriftelijke toestemming van de ouders noodzakelijk, en vanaf de leeftijd van twaalf jaar ook die van het kind zelf.

Lichamelijk onderzoek

De huisarts is alert op dysmorfe trekken die passen bij een congenitaal syndroom.17 Als de anamnese daartoe aanleiding geeft, onderzoekt de huisarts het gehoor of de visus, of wint daarover informatie in bij de JGZ (zie de NHG-Standaard Slechthorendheid, de NHG-Standaard Refractieafwijkingen en de LESA Visuele stoornissen bij kinderen en jongeren).18

Overwegingen

De huisarts maakt onderscheid tussen de volgende situaties of problemen.

a)Er is een vermoeden van gedrag passend bij ADHD wanneer wordt voldaan aan de volgende criteria:
b)Het gedrag kan passen bij psychische, pedagogische of sociale omstandigheden:
c)Het gedrag kan het gevolg zijn van somatische problematiek:
d)Het gedrag kan passen bij een psychiatrische aandoening:

De genoemde situaties of aandoeningen kunnen ook in combinatie voorkomen.

Aanvullend onderzoek naar ADHD

In samenspraak met het kind en de ouders wordt besloten of uitbreiding van de diagnostiek naar ADHD gewenst is.20 Als er lichte beperkingen in het functioneren van kind en omgeving zijn, heeft het stellen van de diagnose ADHD geen consequenties voor het beleid. Aanvullend onderzoek is vooral zinvol als het gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren en als gedragstherapeutische interventies, al dan niet met medicatie, nodig zullen zijn om de problemen te verminderen. Het aanvullend onderzoek naar ADHD omvat een ontwikkelingsanamnese, afname van vragenlijsten bij ouders, kind en school, een gesprek met het kind en observaties (bij voorkeur ook op school), zo nodig uitgebreid met (neuro)psychologisch onderzoek. Dit onderzoek kan plaatsvinden binnen de huisartsenvoorziening, mits voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:21

aanwezigheid van voldoende kennis en expertise over ADHD (bijvoorbeeld bij een POH-GGZ Jeugd);
aanwezigheid van effectieve begeleidings- en behandelmogelijkheden;
samenwerking met een kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist die ADHD als aandachtsgebied heeft, met een kinder- en jeugdpsychiater, met een kinderarts die ADHD als aandachtsgebied heeft en met een jeugdarts (zie Samenwerking);
periodieke evaluatie van de zorg en van de samenwerking.

Als de huisartsenvoorziening niet kan voldoen aan de genoemde voorwaarden verwijst de huisarts het kind naar de generalistische basis-GGZ: een GZ-psycholoog, eerstelijnspsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog NIP of orthopedagoog-generalist met ADHD als aandachtsgebied, mits er geen sprake is van ernstige of complexe problematiek (zie Verwijzing).22

Evaluatie

Nadat de diagnostiek is afgerond, maakt de huisarts onderscheid tussen de volgende problemen:

probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren;
ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit;
ADHD met psychiatrische comorbiditeit;
ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren;
ADHD bij een kind jonger dan zes jaar.

Richtlijnen beleid

De huisarts bespreekt met de ouders of verzorgers en met het kind het beleid dat past bij de gestelde diagnose [tabel 1].

In de meeste gevallen is behandeling en begeleiding door de huisarts in samenwerking met behandelaren in de generalistische basis-GGZ aangewezen. Deze begeleiding kan ook in handen zijn van een POH-GGZ JeugdPOH-GGZ Jeugd. Voor de medicamenteuze behandeling is weinig wetenschappelijke onderbouwing; farmacotherapie is alleen op korte termijn bewezen effectief.

Tabel1Beleid bij ADHD, per diagnose

Diagnose	Aanvankelijk beleid	Vervolgbeleid bij onvoldoende effect
Probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren	voorlichting, opvoedingsadviezen	opvoedingsondersteuning, eventueel aanvullend onderzoek naar ADHD
ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit	voorlichting, begeleiding van ouder of leerkracht, eventueel gedragstherapie voor het kind binnen de huisartsenvoorziening of basis-GGZ	behandeling met methylfenidaat door huisarts of kinder- en jeugdpsychiater
ADHD met psychiatrische comorbiditeitADHD met ernstige beperkingen in het functionerenADHD bij kind jonger dan zes jaar	verwijzing naar gespecialiseerde GGZ	behandeling en begeleiding door gespecialiseerde GGZ

Beleid bij probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren

De huisarts legt uit dat de symptomen kunnen passen bij een normale leeftijdsgebonden sociaal-emotionele ontwikkeling (‘levendig’, ‘bruisend’ of ‘dromerig’), complexe psychosociale omstandigheden of opvoedingsmoeilijkheden. Naast stressvolle gebeurtenissen kan ook een overgangsperiode op school gedragingen uitlokken die op ADHD lijken.23 In samenspraak met het kind en de ouders worden de vervolgstappen bepaald.

In deze gevallen kan de huisarts algemene opvoedingsadviezen geven die zijn afgestemd op de wensen, behoeften en verwachtingen van de ouders of verzorgers en van het kind. Voorbeelden zijn: duidelijke grenzen stellen, consequent met gedrag omgaan, time-outs bieden bij aanhoudend negatief gedrag, goed gedrag belonen. Bij deze adviezen houdt de huisarts ook rekening met de perceptie en acceptatie van het gedrag door de omgeving.

De huisarts kan, als de ouders en/of het kind dit wenselijk vinden, voor opvoedingsondersteuning verwijzen naar het Centrum voor Jeugd en Gezin (www.cjg.nl), naar de POH-GGZ Jeugd of naar een orthopedagoog.

Als de gedragsproblemen zich vooral op school voordoen, adviseert de huisarts de ouders eerst te overleggen met de school van het kind. Mogelijk ligt aan het gedrag een leerstoornis ten grondslag. Ook bij de JGZ kan informatie ingewonnen worden over begeleidingsmogelijkheden op school.

Beleid bij ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit

De behandeling van een kind met ADHD zonder bijkomende psychiatrische aandoening volgt een stappenplan waarbij wordt begonnen met voorlichting en begeleiding voor de ouders en/of de leerkracht, en eventueel met gedragstherapie voor het kind. Als deze interventies onvoldoende effect hebben, kan medicamenteuze behandeling worden overwogen

Een kind van 6 jaar en ouder met de diagnose ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit kan behandeld worden in de huisartsenvoorziening, bijvoorbeeld door een POH-GGZ Jeugd die bekwaam is in de gedragstherapeutische begeleiding voor jeugdigen, mits er in de huisartsenvoorziening voldaan wordt aan de eerder genoemde voorwaarden (zie Aanvullend onderzoek naar ADHD).24 Voor de leerkrachtbegeleiding zal samenwerking nodig zijn met de school en/of een orthopedagoog of psycholoog.

Het is ook mogelijk alle gedragsinterventies te laten uitvoeren door een orthopedagoog of psycholoog buiten de huisartsenvoorziening. De huisarts komt dan weer in zicht wanneer deze interventies onvoldoende verbetering opleveren en medicamenteuze behandeling wordt overwogen. De medicatie kan worden gestart door de huisarts zelf of door een kinder- en jeugdpsychiater.

Bij de start van een behandeling stelt de huisarts samen met de ouders en het kind de te bereiken doelen vast, zoals minder problematisch gedrag (bijvoorbeeld rustiger en meegaander), toename van de concentratie, verbetering van de planning en verbetering van de schoolresultaten. Verder wordt vastgelegd hoe het effect beoordeeld en getoetst gaat worden, daarbij inbegrepen de afspraken die met andere behandelaren zijn gemaakt.

Voorlichting

De voorlichting over ADHD bevat informatie over de aandoening, over mogelijke beïnvloedende factoren (erfelijkheid en omgeving), over de gevolgen voor kind en gezin en over hoe om te gaan met de problemen.25 Betrek, afhankelijk van de leeftijd, het kind zo veel mogelijk bij de voorlichting, die zich vooral op de ouders richt. Daarbij is het belangrijk aan de ouders mee te geven dat hun medewerking belangrijk is en de voorlichting af te stemmen op de wijze waarop zij hun kind kunnen en willen ondersteunen. Het is ook belangrijk de ouders te vragen naar hun verwachtingen en oog te hebben voor hun mogelijk beperkte vaardigheden en competenties (doordat zij bijvoorbeeld zelf ADHD hebben of in slechte sociaal-economische omstandigheden verkeren). In de voorlichting aan ouders moet in elk geval het volgende onder de aandacht komen:

maak duidelijk hoe belangrijk de omgeving voor het kind is en dat de ouders zelf degenen zijn die de meeste invloed hebben op het kind;
leg het verschil uit tussen onwil en onvermogen van het kind dat ADHD heeft;
geef inzicht in de neergaande vicieuze cirkel die ontstaat als de ouders het gedrag van een kind steeds als onwil benoemen: het kind reageert met boosheid en teleurstelling en lokt zo opnieuw negatieve reacties van de ouder uit, dat lokt weer boosheid en teleurstelling uit bij het kind, enzovoort.

Bij de opvoedingsadviezen wijst de huisarts de ouders op het belang van opvoedingsprincipes die voor alle kinderen gelden: duidelijke grenzen stellen, consequent met gedrag omgaan, time-outs en beloningen geven. Aanvullend kunnen onderstaande adviezen en tips worden gegeven.26

Maak regels en dagindeling zo duidelijk mogelijk, met een grote mate van voorspelbaarheid, en structureer situaties zo veel mogelijk in handelen (regelmaat, vaste routines in regels), tijd (opstaan, eten, slapen), taal (korte, duidelijke zinnen en woorden) en ruimte (alles zijn vaste plaats). Bijvoorbeeld: op vaste tijden naar bed en opstaan; regelmatig eten aan tafel; geen computergebruik of andere elektronische communicatie voor het naar bed gaan; elke ochtend de dagplanning doorspreken.
Ondersteun het dagprogramma visueel met pictogrammen, een planbord, agenda of apps.
Beloon goed gedrag direct en ontmoedig ongewenst gedrag door er consequenties aan te verbinden. Het is belangrijk dit vooraf goed te bespreken met het kind.
Werk aan een positief en realistisch zelfbeeld voor het kind.
Betrek het kind bij de aanpak en bij mogelijke oplossingen. Maak afspraken waarnaar u later kunt verwijzen; zet ze zo nodig op schrift en maak er niet te veel tegelijk (maak een hiërarchie en begin met de belangrijkste).
Wees u ervan bewust dat kinderen met ADHD een groter probleem hebben met concentratie en hyperactiviteit als er hoge eisen aan ze worden gesteld, en ook bij opdrachten die niet uitdagend genoeg zijn (ze moeten dan extra gemotiveerd worden).
Zorg voor beweging: laat het kind klusjes doen waarbij het kan bewegen, zoek een geschikte sport of bewegingsactiviteit.
Houd er rekening mee dat het niet altijd meteen goed gaat: kinderen met ADHD hebben vaker uitleg en meer herhaling nodig dan anderen en het inslijten van routines kost meer tijd.

In aansluiting op de mondelinge voorlichting kan de huisarts ouder en kind verwijzen naar de informatie over ADHD op www.thuisarts.nl, de publiekswebsite van het NHG, of via het HIS de betreffende tekst meegeven, die gebaseerd is op de NHG-Standaard. Daarnaast zijn er websites zoals die van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (www.kenniscentrum-kjp.nl), Brainwiki voor kinderen (www.brainwiki.nl) en Balans, vereniging van ouders van kinderen met ontwikkelingsstoornissen bij leren en gedrag (voor ouders www.balansdigitaal.nl, voor kinderen www.balansbabbels.nl). Het Trimbos-instituut heeft een site ontwikkeld met informatie voor jongeren (www.adhd.nl).

Begeleiding van ouders en leerkrachten; gedragstherapie voor het kind

Ouderbegeleiding en gedragstherapie voor het kind kunnen worden uitgevoerd door een psycholoog of orthopedagoog, of door een POH-GGZ Jeugd die hierin bekwaam is (bij voorkeur degene die ook de diagnostiek heeft gedaan).27 Leerkrachtbegeleiding zal meestal door een orthopedagoog of psycholoog worden gedaan. Welke vorm men kiest, hangt af van de problemen die op de voorgrond staan.

Oudertrainingoudertraining: gedragstherapeutische oudertraining (mediatietherapie), in een groep of individueel, is gericht op het veranderen van het gedrag van het kind via de ouders. Ouders leren de omgeving te structureren en voorspelbaar te maken, en hun verwachtingen en eisen aan te passen aan de mogelijkheden van het kind. Verder leren zij gewenst gedrag nadrukkelijk te belonen en op ongewenst gedrag onmiddellijk te reageren met negatieve consequenties.
Leerkrachttrainingleerkrachttraining: gedragstherapeutische leerkrachttraining bestaat uit het leren invoeren van structureringsmaatregelen in de klas en uit het leren ontwerpen en uitvoeren van een geïndividualiseerd en gestructureerd beloningsprogramma, waarvan het direct reageren op ongewenst, niet-taakgericht gedrag en het nadrukkelijk positief reageren op adequaat en taakgericht gedrag de kern vormt.
Gedragstherapie voor het kind: dit behelst het aanleren van zelfregulatie- en probleemoplossingsstrategieën. Aanvullende behandelingen kunnen nodig zijn voor specifieke problemen, zoals beperkte sociale vaardigheden, een laag zelfbeeld of conflicten in het gezin.

De inhoud en duur van de behandelingen kan variëren; gemiddeld zijn er acht tot twintig sessies nodig. De beoordeling van het effect vindt plaats nadat de behandeling afgerond is.

Andere therapieën die aangeboden worden ter behandeling van ADHD, zoals neurofeedback of dieet, hebben slechts een zeer beperkt (additioneel) effect en worden daarom niet aanbevolen.28,29

Medicamenteuze behandeling

Als voorlichting, ouder- en leerkrachtbegeleiding en gedragstherapie voor het kind tot onvoldoende verbetering leiden, kan in samenspraak met de ouders en het kind medicatie worden overwogen. Medicatie lijkt vooral op korte termijn te leiden tot vermindering van de hyperactiviteit, verbetering van het concentratievermogen en een beter functioneren. Het bewijs voor de effectiviteit van medicatie is echter van lage kwaliteit, en de werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn niet onderzocht. Voor het functioneren en de (school)resultaten op de langere termijn blijkt het weinig uit te maken of het kind al dan niet medicatie heeft gebruikt; de ernst van de gedragskenmerken en de mate van beperking op het moment van de diagnose hebben daarop een veel grotere invloed.30

De meestgebruikte geneesmiddelen bij kinderen met ADHD zijn methylfenidaat, dexamfetaminedexamfetamine en atomoxetineatomoxetine. Methylfenidaat en dexamfetamine zijn psychostimulantia en vallen onder de Opiumwet. Atomoxetine remt de heropname van noradrenaline en valt niet onder deze wet. In Nederland zijn alleen methylfenidaat en atomoxetine geregistreerd voor de behandeling van ADHD, en wel bij kinderen van zes jaar en ouder. Methylfenidaat is het middel van eerste keus.31

Bij kinderen van zes jaar en ouder met ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit kan de huisarts starten met methylfenidaat in samenspraak met de ouders en met de psycholoog of orthopedagoog als het kind daar nog onder behandeling is.32 Hij kan de start echter ook overlaten aan de kinder- en jeugdpsychiater. Het voorschrijven door de huisarts van ADHD-medicatie aan kinderen onder de zes jaar wordt afgeraden, evenals het initiëren van dexamfetamine en atomoxetine.33

Voordat methylfenidaat wordt voorgeschreven, controleert de huisarts of er contra-indicaties zijn (hypertensie, convulsies in de anamnese, glaucoom, (aangeboren) cardiale aandoeningen of plotse hartdood in de familie).34 Als er contra-indicaties zijn, consulteert of verwijst de huisarts naar een kinderarts met ADHD als aandachtsgebied.

De huisarts stelt samen met de ouders en het kind de te bereiken doelen vast en informeert hen over de te verwachten bijwerkingen, zoals verminderd reactievermogen, verminderde eetlust, slaapproblemen vooral na inname later op de middag of aan het begin van de avond, invloed op de stemming, veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie, en groeivertraging. Alvorens de medicatie te starten, bepaalt de huisarts lengte en gewicht van het kind en legt deze vast in een groeidiagram (zie www.tno.nl/groei). Ook bloeddruk (denk aan de juiste manchetmaat) en hartfrequentie worden genoteerd.

De medicatie start met een kortwerkende tablet methylfenidaatmethylfenidaatkortwerkende methylfenidaat en wordt getitreerd tot de juiste dosering bereikt is (zie Stappenplan). De dosering van methylfenidaat wordt afgestemd op het door het kind en de ouders gerapporteerde gedrag en op eventuele bijwerkingen. Ook de verdeling over de dag wordt aangepast aan de behoefte (bijvoorbeeld voor de avond wel als dat nodig is om huiswerk te kunnen maken). Er zijn aanwijzingen dat sommige adolescenten toe kunnen met een relatief lagere dosering (ten opzichte van het lichaamsgewicht) dan jongere kinderen.

Langwerkende vormen van methylfenidaat zijn geen eerste keus; de kortwerkende vorm kan worden omgezet naar een langwerkende wanneer er problemen zijn met de therapietrouw of bij sterke reboundverschijnselen (plots terugkeren van symptomen wanneer het middel is uitgewerkt, met negatieve gevolgen voor bijvoorbeeld huiswerk en avondactiviteiten). Vooral in het voortgezet onderwijs kunnen patiënten of hun ouders een voorkeur ontwikkelen voor langwerkend methylfenidaatmethylfenidaat langwerkend methylfenidaat vanwege het gebruiksgemak en betere therapietrouw bij toediening eenmaal daags. Voor de langwerkende vorm kan een aanzienlijke eigen bijdrage gevraagd worden. De werkingsduur van een kortwerkende tablet methylfenidaat is doorgaans drie tot vijf uur en die van langwerkende preparaten acht tot twaalf uur, maar individuele variatie komt voor. Langwerkende preparaten geven een deel van het methylfenidaat direct af en een deel gereguleerd; door kinetische verschillen zijn de langwerkende preparaten onderling niet zonder meer uitwisselbaar.

Bij de start van methylfenidaat treden vaak bijwerkingen op, zoals inslaapproblemen, verminderde eetlust, hoofdpijn, toegenomen prikkelbaarheid en buikpijn. De meeste bijwerkingen verminderen één à twee weken na de start en verdwijnen als de behandeling wordt gestopt of de dosering wordt verminderd (zie [tabel 4]). De huisarts vraagt expliciet naar een effect op de stemming omdat nogal wat kinderen minder levenslustig worden door methylfenidaat.

De huisarts staakt het middel als er bij de maximale dosering die zonder hinderlijke bijwerkingen verdragen wordt geen verbetering van symptomen optreedt.

Stappenplan medicamenteuze behandeling bij kinderen van 6 jaar en ouder

Stap 1: start met 2 of 3 maal daags (afhankelijk van de gewenste behandelduur: acht of twaalf uur) een kortwerkende tablet methylfenidaat, uitgaande van 0,3 mg per kg lichaamsgewicht per dag. Overweeg (bij 3 maal daags) een lagere laatste dagdosis om slaapproblemen te voorkomen. Geef de laatste dosis uiterlijk 4 uur voor bedtijd (meestal ongeveer om 16:00 uur).
Stap 2a: verhoog op geleide van effect en/of bijwerkingen de dosering kortwerkend methylfenidaat wekelijks met 2,5-5 mg per dosis. De maximale dosis is 2 mg/kg lichaamsgewicht per dag tot een maximum van 60 mg. De gebruikelijke onderhoudsdosering is 0,6-0,8 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2 of 3 doses.
Stap 2b: vervang bij sterke reboundverschijnselen of problemen met therapietrouw de kortwerkende tablet door langwerkend methylfenidaat (zie [tabel 2]). Een preparaat met een werkingsduur van 8 uur kan even hoog worden gedoseerd als de kortwerkende 2 maal daagse dosis. Een preparaat met een werkingsduur van 12 uur moet iets hoger gedoseerd worden: eenmaal daags 18 mg komt overeen met 3 maal daags 5 mg.

Let bij het voorschrijven van methylfenidaat goed op de toedieningsvorm: sommige fabrikanten leveren onder hetzelfde merk zowel kort- als langwerkende preparaten. Ook kan het tijdstip van inname per preparaat verschillen.

Tabel2Schema voor omzetten van kortwerkend naar langwerkend methylfenidaat

Kortwerkend (4 uur)	Langwerkend (8 uur)	Langwerkend (12 uur)
2 dd 5 mg	1 dd 10 mg	ter verlenging van 8 naar 12 uur: 1 dd 18 mg
3 dd 5 mg	1 dd 10 mg + 1 dd kortwerkend 5 mg	1 dd 18 mg
2 dd 7,5 mg	1 dd 15 mg	ter verlenging van 8 naar 12 uur: 1 dd 27 mg
3 dd 7,5 mg	1 dd 15 mg + 1 dd kortwerkend 7,5 mg	1 dd 27 mg
2 dd 10 mg	1 dd 20 mg	ter verlenging van 8 naar 12 uur: 1 dd 36 mg
3 dd 10 mg	1 dd 20 mg + 1 dd kortwerkend 10 mg	1 dd 36 mg
2 dd 15 mg	1 dd 30 mg	ter verlenging van 8 naar 12 uur: 1 dd 54 mg
3 dd 15 mg	1 dd 30 mg + 1 dd kortwerkend 15 mg	1 dd 54 mg
2 dd 20 mg	1 dd 40 mg	niet mogelijk wegens overschrijding maximale dagdosis (54 mg)
3 dd 20 mg	1 dd 40 mg + 1 dd kortwerkend 20 mg	niet mogelijk wegens overschrijding maximale dagdosis (54 mg)
2 dd 25 mg	1 dd 50 mg	niet mogelijk wegens overschrijding maximale dagdosis (54 mg)

De dosering langwerkend methylfenidaat kan worden verhoogd met intervallen van 1 of 2 weken op geleide van effect en/of bijwerkingen: 5-10 mg per dag (werkingsduur 8 uur) of 9-18 mg per dag (werkingsduur 12 uur).Maximale dagdoseringen: 60 mg (werkingsduur 4 uur of 8 uur); 54 mg (werkingsduur 12 uur).Bij omzetting van 3 maal daags kortwerkend methylfenidaat naar een preparaat met een werkingsduur van 8 uur kan op het eind van de dag nog een dosering kortwerkend methylfenidaat nodig zijn.

Controles

Bij de controles vraagt de huisarts hoe het met de klachten thuis en op school gaat. Hij is daarbij bedacht op aanwijzingen voor andere psychiatrische aandoeningen die nadere diagnostiek of behandeling behoeven.

Indien de patiënt medicamenteus wordt behandeld, bespreekt de huisarts:

effecten van de medicatie (zijn er nog hinderlijke ADHD-symptomen?);
werkingsduur (is er sprake van ‘gedragsrebound’?);
tevredenheid met de medicatie en daarmee samenhangende therapietrouw. Vooral pubers en adolescenten houden zich minder vaak aan de medicatievoorschriften, bijvoorbeeld omdat ze die vergeten (aandachtstekort). Stigmatisering door klasgenoten en diversion (de patiënt laat anderen zijn medicatie gebruiken of verkoopt die door aan anderen)34 kunnen vooral op school ertoe leiden dat jongeren hun medicatie niet goed innemen. Het is belangrijk bij pubers en adolescenten eventueel misbruik van (genees)middelen uit te vragen;
bijwerkingen (dysforie, slecht slapen, hoofdpijn, nervositeit, eetlustvermindering);35
andere psychische klachten (tics, agressief gedrag, suïcidaal gedrag, angst, agitatie, depressie, psychose).

Als de medicatie onvoldoende effect heeft op de ADHD-symptomen wordt de dosering in kleine stapjes opgehoogd of anders verdeeld over de dag (zie Stappenplan), met een- of tweewekelijkse controle.

Als er bijwerkingen optreden, past de huisarts de medicatie aan (zie [tabel 4] voor behandelopties). Eén of twee weken na de aanpassing volgt opnieuw een controle. Zo nodig overlegt de huisarts met een apotheker of een kinder- en jeugdpsychiater.

Bij iedere controle bepaalt de huisarts lengte en gewicht en legt deze vast in een groeidiagram (www.tno.nl/groei); ook meet hij de bloeddruk (bij jongere kinderen met een kindermanchet) en de hartfrequentie, en vergelijkt deze met de vorige meting(en).

Bij verminderde eetlust en een gewichtsverlies van 1-2 kg kan de huisarts het kind adviseren voor het slapen gaan nog wat te eten. Als de lengtegroei stopt (6 maanden niet gegroeid en gewichtsverlies), verwijst de huisarts het kind naar een kinderarts. Bij een verhoogde hartfrequentie of bij een verhoogde bloeddruk (per leeftijdscategorie en geslacht) [tabel 3]36 overlegt de huisarts met een kinder- en jeugdpsychiater of kinderarts met aandachtsgebied ADHD of de medicatie gewijzigd moet worden.

Bij voldoende effect en stabiele instelling wordt de frequentie van de controles geleidelijk afgebouwd naar eens in de 6 maanden.

Een kind dat niet-medicamenteus wordt behandeld en daarnaast ook methylfenidaat gebruikt, wordt (bij adequate instelling) minimaal eens in de 6 maanden gecontroleerd door de huisarts.37 Als een kind vanuit de gespecialiseerde GGZ wordt terugverwezen naar de huisarts omdat het gedrag na instelling op methylfenidaat of dexamfetamine in een stabiele fase is gekomen, kan de huisarts de (medicatie)controles voortzetten. Voorwaarde is wel dat de terugverwijzing vergezeld gaat van duidelijke rapportage en instructies, en dat er voldoende consultatiemogelijkheden zijn.

Deze standaard adviseert de controles van een kind dat wordt behandeld met atomoxetine bij de kinder- en jeugdpsychiater te laten. De huisarts schrijft alleen tussentijds herhaalmedicatie voor als het kind op de halfjaarlijkse controleafspraken verschijnt.

Tabel3Bovengrens van het normale bereik van bloeddruk en hartfrequentie naar leeftijd en geslacht

Leeftijd (jaren)	Bloeddruk jongens (mmHg)		Bloeddruk meisjes (mmHg)		Hartfrequentie
	systolisch	diastolisch	systolisch	diastolisch
6	105	68	104	68	120/min
7	106	70	106	69	120/min
8	107	71	108	71	120/min
9	109	72	110	72	120/min
10	111	73	112	73	120/min
11	113	74	114	74	120/min
12	115	74	116	75	100/min
13	117	75	117	76	100/min
14	120	75	119	77	100/min
15	120	76	120	78	100/min
16	120	78	120	78	100/min
17	120	80	120	78	100/min
18	120	80	120	80	100/min

Doordat langetermijnonderzoek ontbreekt zijn er geen algemene aanbevelingen mogelijk over de gewenste duur van de farmacotherapie. De keus om te stoppen of door te gaan kan alleen op individuele basis gemaakt worden. ADHD-medicatie kan in principe in één keer gestopt worden, al kan het bij hogere doseringen nodig zijn om daarna in twee stappen weer op te bouwen vanwege bijwerkingen.

Overweeg bijvoorbeeld jaarlijks een medicatievrije periode van één à twee weken in een representatieve periode, zoals een normale schoolweek, om te bepalen of voortzetting nog zinvol is. Verwar daarbij aanvankelijke reboundeffecten niet met opkomende gedragskenmerken van ADHD.38 Men zou ook de school bij deze proefstops kunnen betrekken, als de ouders en/of het kind ermee instemmen, omdat het effect bij uitstek daar zichtbaar is.

In plaats van proefstops kan de huisarts ook aan de patiënt vragen of die de medicatie weleens een paar dagen achtereen ‘vergeten’ is en wat daarvan dan de effecten waren.

Als schoolproblemen op de voorgrond staan, kan overwogen worden de medicatie in de weekenden en schoolvakanties te stoppen.

In de regel wordt ADHD-medicatie tijdens of kort na de puberteit gestaakt. Als het bij een 18-jarige nog niet lukt te stoppen omdat de ongewenste gedragskenmerken terugkeren, kan langdurige voortzetting van de behandeling nodig zijn. De veiligheid en werkzaamheid van ADHD-medicatie bij langdurig gebruik zijn echter niet onderzocht.

Bij adolescenten moet rekening worden gehouden met de invloed van ADHD en ADHD-medicatie op rijgeschiktheidrijgeschiktheid en rijgedrag. Het CBR eist op dit moment bij de diagnose ADHD en/of gebruik van ADHD-medicatie een keuring bij de eerste aanvraag van het rijbewijs.39

Tabel4Bijwerkingen van psychostimulantia en hun behandelopties

Bijwerking	Behandelopties
Slaapproblemen	Slaapt het kind moeilijk in sinds het gestart is met ADHD-medicatie, verlaag dan de laatste dosering van de dag of vervroeg de laatste inname naar laat in de middag. Overweeg melatonine alleen bij hardnekkige klachten met ernstige impact wanneer gedragsmatige interventies niet toereikend zijn. De startdosis is melatonine (zonder gereguleerde afgifte) 1-2 mg 1 dd, op geleide van het effect te verhogen tot maximaal 3 mg 1 dd. Adviseer het middel te stoppen bij ontbreken van effect.
Duizeligheid en hoofdpijn	Informeer naar het moment van optreden. Hoofdpijn en duizeligheid kunnen een teken zijn dat de medicatie is uitgewerkt (zodat een langwerkend preparaat kan worden overwogen) of juist door het middel zelf worden opgewekt (zodat dosisverlaging nodig is). Controleer de bloeddruk, zorg dat de medicatie wordt ingenomen tijdens de maaltijd.
Hyperactiviteit	Informeer naar het moment van optreden, omdat dit een teken kan zijn dat de medicatie is uitgewerkt (zodat de frequentie van doseren moet worden opgehoogd van 2 naar 3 maal daags). Stimulantia kunnen averechts werken en dus een toename van onrust en hyperactiviteit veroorzaken. Het middel moet dan gestopt worden.
Anorexia, misselijkheid, gewichtsafname	Leg lengte en gewicht vast in een groeidiagram. Adviseer de medicatie tijdens of net na de maaltijd in te nemen. Adviseer bij gewichtsafname tussendoortjes te nemen en voor het slapen extra te eten. Overweeg de dosering te verlagen of de medicatie te stoppen in het weekend en in vakanties.
Groeiproblemen	Verwijs naar de kinderarts indien de lengtegroei stopt (6 maanden niet gegroeid met gewichtsverlies; groeicurve).
Onwillekeurige bewegingen, tics	Verminder of stop de medicatie. Overweeg als primaire diagnose het syndroom van Gilles de la Tourette en verwijs hiervoor naar de gespecialiseerde GGZ.
Spontaniteitverlies	Overweeg de dosering te verlagen.
Dysforie, agitatie, angst	Overweeg comorbiditeit. Verminder of stop de medicatie. Stop de medicatie wanneer een psychose of een bipolaire stoornis wordt vermoed en verwijs hiervoor naar de gespecialiseerde GGZ.
‘Gedragsrebound’ na laatste dosis	Verminder de laatste dosis van de dag of spreid de middagdosering over twee doses. Overweeg langwerkend methylfenidaat.

Verwijzing

De huisarts verwijst naar de generalistische basis-GGZgeneralistische basis-GGZ bij vermoeden van een leerstoornis of twijfel aan de verstandelijke vermogens.

De huisarts verwijst naar de gespecialiseerdegespecialiseerde GGZgespecialiseerde GGZ (kinder- en jeugdpsychiater):

indien het kind jonger is dan 6 jaar.
bij ernstige beperkingen in het functioneren (bijvoorbeeld blijkend uit schoolvermijding of schorsing);
bij ernstige opvoedingsproblematiek of weinig draagkracht van het gezin (bijvoorbeeld ouders, broers of zussen met psychiatrische problematiek);
bij vermoeden van een comorbide psychiatrische aandoening (zie Overwegingen);
bij vermoeden van (kleine) criminaliteit;
bij onvoldoende effect van voorlichting, gedragsmatige interventies en methylfenidaat of als methylfenidaat niet goed verdragen wordt.

De huisarts verwijst naar een kinderarts met ADHD als aandachtsgebied bij een (vermoede) onderliggende somatische aandoening (zoals gehoorprobleem).

Samenwerking

Bij de zorg voor kinderen en jeugdigen met gedragsproblemen of (vermoede) ADHD zijn naast de huisarts en de POH-GGZ Jeugd ook andere disciplines betrokken, zoals jeugdartsen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen, psychologen, orthopedagogen en leerkrachten. Samenwerking is onontbeerlijk, onder andere door elkaar bijtijds te informeren en te consulteren over diagnoses, effecten van interventies en wijziging van beleid of indien zich onverwachte ontwikkelingen voordoen. De standaard adviseert om regionaal en lokaal met alle zorg- en hulpverleners afspraken te maken hoe deze samenwerking het beste vorm kan worden gegeven. Regel daarbij onderlinge gegevensuitwisseling, indicaties voor verwijzing, terugverwijzing, consultatie, rapportage, taakafbakening en de verdeling van de controles bij gedeelde zorg.

Hierna volgen enige adviezen over samenwerking in de opeenvolgende fasen van de hulp aan kinderen met gedragsproblemen die mogelijk verband houden met ADHD.

Oriëntatiefase

Het is aan te bevelen samenwerkingsafspraken te maken met de JGZ en daarin vast te leggen dat een afwijkende ontwikkeling en afwijkende resultaten van de SDQ automatisch door de JGZ aan de huisarts worden gerapporteerd. De JGZ heeft gegevens over de ontwikkeling van het kind en het gezin waarin het opgroeit. In de oriënterende fase kan de huisarts deze informatie opvragen bij de JGZ. Vaak kan hij dan ook informatie krijgen over andere interventies die al zijn verricht. Informatie over de situatie op school en maatregelen die daar reeds zijn ingezet is te verkrijgen via de JGZ of direct bij de school (bij voorkeur via een vaste contactpersoon). Jeugdartsen zijn te bereiken via de lokale GGD’s. In sommige regio’s is het de JGZ die de begeleiding van kinderen met gedragsproblemen coördineert.

Diagnostische fase

Binnen de huisartsenvoorziening kan expertise inzake de diagnostiek van ADHD aanwezig zijn, bijvoorbeeld bij de huisarts, de POH-GGZ Jeugd of de orthopedagoog of psycholoog met ADHD als aandachtsgebied die er werkzaam zijn. De diagnostiek binnen de huisartsenvoorziening dient geprotocolleerd plaats te vinden en de samenwerking met andere relevante behandelaren moet geregeld zijn.

Is de expertise niet in de eigen praktijk aanwezig, dan kan de huisarts voor verdere diagnostiek verwijzen naar een orthopedagoog of psycholoog, of in het geval van ernstige beperkingen naar een kinder- en jeugdpsychiater. Orthopedagogen die geregistreerd zijn als OG (orthopedagoog-generalist) of in het BIG-register mogen DSM-diagnoses stellen, evenals GZ-psychologen en kinder- en jeugdpsychologen NIP. Bij de diagnostiek en behandeling van ADHD wordt ook vaak samengewerkt met kinderartsen of kinder- en jeugdpsychiaters. De aanwezigheid en ervaring van deze beroepsgroepen verschilt per regio, daarom is het voor de huisarts belangrijk inzicht te hebben in de sociale kaart van de regio. De standaard adviseert te verwijzen naar een beperkt aantal hulpverleners, zodat men bekend raakt met elkaars mogelijkheden en werkwijze. Tevens is het van belang om samenwerkingsafspraken te maken.

De diagnose en behandeling van ADHD vallen onder de GGZ en daarmee onder de beleidsregels rond het hoofdbehandelaarschap GGZ.42 In deze beleidsregels is de kinderarts niet aangewezen als hoofdbehandelaar en het is dus niet de bedoeling dat de huisarts voor de diagnostiek en behandeling van ADHD-gedragingen doorverwijst naar een kinderarts, tenzij deze kinderarts gespecialiseerd is in ADHD en samenwerkt met GZ-psychologen.

Behandelfase

Voorlichting kan gegeven worden in de huisartsenvoorziening, maar ook elders. Ouder- en leerkrachtbegeleiding en gedragstherapie voor het kind zullen veelal plaatsvinden bij een psycholoog of orthopedagoog die gespecialiseerd in de begeleiding van (ouders van) kinderen met ADHD, of bij een POH-GGZ met bekwaamheid in de gedragstherapeutische begeleiding van jeugdigen.

De behandelaar is bij voorkeur degene die ook de diagnostiek heeft gedaan. Het is raadzaam hierover lokaal of regionaal afspraken te maken met psychologen en orthopedagogen.

Het starten van methylfenidaat door de huisarts wordt bij voorkeur gedaan in samenspraak met de andere begeleiders en behandelaren van het kind, zoals jeugdarts, psycholoog, orthopedagoog en school. Als de huisarts de medicatiecontrole overneemt van een kinder- en jeugdpsychiater is het gewenst dat daarbij wordt vastgelegd hoe de consultatie verloopt indien zich tussentijds problemen voordoen en wat de indicaties zijn voor eventuele terugverwijzing.

Totstandkoming

Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard ADHD bij kinderen werd in 2012 een werkgroep geformeerd. Deze bestond uit de volgende leden: M.P.J. Beeres, huisarts te Hoevelaken en kaderhuisarts GGZ; S. van Manen, huisarts te ’s-Hertogenbosch en kaderhuisarts GGZ; dr. L.J.A. Hassink-Franke, huisarts te Bunnik en kaderhuisarts GGZ; H. Eekhof, huisarts te Diemen; A. Kruishoop, huisarts te Utrecht; F. Stijntjes, huisarts te Oene.

De volgende personen zijn enkele malen aanwezig geweest bij de werkgroepbijeenkomsten en voorzagen de tekst van commentaar: dr. E.A. Fliers, sociaal pediater namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), werkzaam bij Virenze te Gorinchem; H. Haanstra, kinderarts te Boxmeer namens de NVK, verving E. Fliers eenmalig in maart 2014; R. Stoffelsen, kinder- en jeugdpsychiater namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), werkzaam bij de Bascule te Duivendrecht; C.L. Wensing-Souren, arts maatschappij en gezondheid, tak jeugdgezondheidszorg, namens Artsen Jeugdgezondheid Nederland (AJN); M. van der Zalm-Grisnich, orthopedagoog, namens de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO) en werkzaam bij Concordium Orthopedagogische Praktijk te Gorinchem. R. Rodrigues Pereira, kinderarts te Rotterdam namens de NVK, voorzag de tekst gedurende het traject enkele malen van commentaar. Dr. M.J.P. van Avendonk en L. de Vries (tot maart 2014), wetenschappelijk medewerkers van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidden de werkgroep. Dr. Tj. Wiersma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie en dr. J.S. Burgers als hoofd van afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. M. van Venrooij was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie.

De volgende personen meldden belangenverstrengeling over de periode 2012 tot en met 2014. Dr. L. Franke-Hassink was als huisarts-onderzoeker verbonden aan een onderzoeksproject bij de Tornadopoli Nijmegen; dr. E. Fliers was bestuurslid van het ADHD Netwerk en mede-oprichter van de Levenslooppoli ADHD van de Parnassia Bavo groep; R. Rodrigues Pereira is voorzitter van het ADHD Netwerk. Door de overigen werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.

In december 2013 werd de ontwerpstandaard besproken in een focusgroep onder leiding van F. Jacobi, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie, die werd bijgewoond door negen huisartsen. Tegelijkertijd werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar een aantal referenten gestuurd, te weten: K. Schutte, apotheker, adviseur geneesmiddelenzorg, namens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ); K. de Leest, apotheker, D.M. Titre, apotheker, P.N.J. Langendijk, ziekenhuisapotheker, E. Stronkhorst, semi-apotheker/stagiair ziekenhuisfarmacie, S.F. Harkes-Idzinga, apotheker, D. Dost, apotheker en dr. T. Schalekamp, apotheker, allen namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) en het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts & Wetenschap; J.J. Oltvoort, senior beleidsmedewerker gezondheidseconomie, namens Nefarma; dr. H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. N. Dekker, huisarts, namens Domus Medica te België (de Vlaamse huisartsenvereniging); J.J.M. van den Brule, jeugdarts, arts maatschappij en gezondheid, werkzaam bij GGD Hollands Midden, en I. Swaans, arts maatschappij en gezondheid, jeugdarts, werkzaam bij GGD regio Utrecht en UMC Utrecht, Julius centrum, beiden namens AJN; dr. M.J.T. Oud, huisarts en voorzitter Expertgroep Kaderhuisartsen GGZ (PsyHAG); dr. L. Batstra, orthopedagoog te Groningen; prof.dr. J.K. Buitelaar, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij het Radboud UMC en Karakter kinder- en Jeugdpsychiatrie; dr. E.F. van den Ban, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij Altrecht jeugd, zorgdomein ADHD en gedragsstoornissen; dr. J.A.M. Widdershoven, kinderarts, werkzaam bij het Jeroen Bosch ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch; M. Hoetjer, kinderarts, werkzaam bij het Diakonessenhuis te Utrecht; H.C. Moolenburgh, huisarts te Katwijk; D. Walstock

Literatuur

1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
2.APA. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5. Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Amsterdan: American Psychiatric Association/Boom, 2014.
3.Bendz LM, Scates AC. Melatonin treatment for insomnia in pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother 2010;44:185-91.
4.Berger I, Felsenthal-Berger N. Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and birth order. J Child Neurol 2009;24:692-6.
5.Bijl D. Methylfenidaat, atomoxetine en priapisme. Geneesmiddelenbulletin 2014;48:54. http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Methylfenidaat-atomoxetine-en-priapisme.htm.
6.Bjornstad G, Montgomery P. Family therapy for attention-deficit disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005042.
7.Brons M, Van Driel JK, Hagemeijer JW. Adviesnota rijgeschiktheid bij stemmingsstoornissen, ADHD en schizofrenie en psychose. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom, 2014.
8.Brook JS, Brook DW, Zhang C, Seltzer N, Finch SJ. Adolescent ADHD and adult physical and mental health, work performance, and financial stress. Pediatrics 2013;131:5-13.
9.Charach A, Figueroa M, Chen S, Ickowicz A, Schachar R. Stimulant treatment over 5 years: effects on growth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:415-21.
10.Charach A, Yeung E, Climans T, Lillie E. Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and future substance use disorders: comparative meta-analyses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:9-21.
11.Cheng JY, Chen RY, Ko JS, Ng EM. Efficacy and safety of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis. Psychopharmacology (Berl) 2007;194:197-209.
12.Cormier E. Attention deficit/hyperactivity disorder: a review and update. J Pediatr Nurs 2008;23:345-57.
13.Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:894-908.
14.CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2013. http://www.fk.cvz.nl.
15.Daly ME, Rasmussen NH, Agerter DC, Cha SS. Assessment and diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder by family physicians. Minn Med 2006;89:40-3.
16.Doreleijers T, Boer F, Huisman J, Vermeiren R, De Haan E, redactie. Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom, 2006.
17.Duric NS, Elgen I. Characteristics of Norwegian children suffering from ADHD symptoms: ADHD and primary health care. Psychiatry Res 2011;188:402-5.
18.Elder TE. The importance of relative standards in ADHD diagnoses: evidence based on exact birth dates. J Health Econ 2010;29:641-56.
19.Fabiano GA, Pelham WE, Cunningham CE, Yu J, Gangloff B, Buck M et al. A waitlist-controlled trial of behavioral parent training for fathers of children with ADHD. J Clin Child Adolesc Psychol 2012;41:337-45.
20.Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:994-1009.
21.Faraone SV, Buitelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19:353-64.
22.Fliers EA, Franke B, Buitelaar JK. Motorische problemen bij kinderen met ADHD. Onderbelicht in de klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3559.
23.Freitag CM, Hanig S, Schneider A, Seitz C, Palmason H, Retz W, et al. Biological and psychosocial environmental risk factors influence symptom severity and psychiatric comorbidity in children with ADHD. J Neural Transm 2012;119:81-94.
24.Froehlich TE, Anixt JS, Loe IM, Chirdkiatgumchai V, Kuan L, Gilman RC. Update on environmental risk factors for attention-deficit/hyperactivity disorder. Curr Psychiatry Rep 2011;13:333-44.
25.Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P, Kadesjo B, Soderstrom H, Rastam M, et al. Co-existing disorders in ADHD: implications for diagnosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13 Suppl 1:I80-I92.
26.Hanwella R, Senanayake M, De Silva V. Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2011;11:176.
27.Hazell PL, Kohn MR, Dickson R, Walton RJ, Granger RE, Wyk GW. Core ADHD symptom improvement with atomoxetine versus methylphenidate: a direct comparison meta-analysis. J Atten Disord 2011;15:674-83.
28.Hoebert M, Van der Heijden KB, Van Geijlswijk IM, Smits MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res 2009;47:1-7.
29.Holvoet E, Gabriëls L. Verstoorde slaap bij kinderen met ADHD: heeft melatonine een plaats in de behandeling? Tijdschr Psychiatr 2013;55:349-57. http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/55-2013-5-artikel-holvoet.pdf.
30.Kaelber DC, Pickett F. Simple table to identify children and adolescents needing further evaluation of blood pressure. Pediatrics 2009;123:e972-e974.
31.King S, Griffin S, Hodges Z, Weatherly H, Asseburg C, Richardson G, et al. A systematic review and economic model of the effectiveness and cost-effectiveness of methylphenidate, dexamfetamine and atomoxetine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Health Technol Assess 2006;10:iii-146.
32.Klein RG, Mannuzza S, Olazagasti MA, Roizen E, Hutchison JA, Lashua EC, et al. Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry 2012;69:1295-303.
33.KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium Medicamentorum 2013. Den Haag: KNMP, 2013.
34.Kotowycz N, Crampton S, Steele M. Assessing the standard of care for child and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder in Elgin County. Ontario: a pilot study. Can J Rural Med 2005;10:149-54.
35.Lambregtse C. Vier vragen bij buikpijn. Utrecht: LHV, 2012. https://www.lhv.nl/actueel/tijdschriften/artikel/vier-vragen-bij-buikpijn.
36.Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2005. http://www.trimbos.nl/~/media/Files/Gratis%20downloads/AF0635%20Richtlijn%20ADHD%20totaal.ashx.
37.Miller AR, Johnston C, Klassen AF, Fine S, Papsdorf M. Family physicians’ involvement and self-reported comfort and skill in care of children with behavioral and emotional problems: a population-based survey. BMC Fam Pract 2005;6:12.
38.Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, Arnold LE, Vitiello B, Jensen PS, et al. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:484-500.
39.Montoya A, Colom F, Ferrin M. Is psychoeducation for parents and teachers of children and adolescents with ADHD efficacious? A systematic literature review. Eur Psychiatry 2011;26:166-75.
40.Moriyama T, Polanczyk G, Caye A, Banaschewski T, Brandeis D, Rohde L. Evidence-based information on the clinical use of neurofeedback for ADHD. Neurotherapeutics 2012;9:588-98.
41.Morrow RL, Garland EJ, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. CMAJ 2012;184:755-62.
42.NCJ. Multidisciplinaire richtlijn ADHD in de jeugdgezondheidszorg, 2014. https://www.ncj.nl/programmalijn-kennis/overzicht-landelijke-documenten/richtlijn-/?intern=82.
43.NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. NICE guidelines CG72. London/Manchester: National Institute for Health and Care Excellence, 2008. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG72.
44.Nieweg EH, Batstra L. Medicamenteuze behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten. Geneesmiddelenbulletin 2012;46:121-9. http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Medicamenteuze-behandeling-van-ADHD-bij-kinderen-en-adolescenten.htm.
45.Nigg JT, Lewis K, Edinger T, Falk M. Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:86-97.
46.NKFK. Kinderformularium. Rotterdam: Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen, 2014. http://www.kinderformularium.nl/search/index.php.
47.Ostberg M, Rydell AM. An efficacy study of a combined parent and teacher management training programme for children with ADHD. Nord J Psychiatry 2012;66:123-30.
48.Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Savelkoul HF, Dubois AE, Pereira RR, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet 2011;377:494-503.
49.Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 7:50-8.
50.Polanczyk G, De Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007a;164:942-8.
51.Polanczyk G, Rohde LA. Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Curr Opin Psychiatry 2007b;20:386-92.
52.Rader R, McCauley L, Callen EC. Current strategies in the diagnosis and treatment of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder. Am Fam Physician 2009;79:657-65.
53.Riddle MA, Yershova K, Lazzaretto D, Paykina N, Yenokyan G, Greenhill L, et al. The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:264-78.
54.Rommelse N, Buitelaar J. Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis. In: Franken I, Muris P, Denys D, redactie. Basisboek psychopathologie. Utrecht: De Tijdstroom, 2013. p. 75-92.
55.Russell G, Ford T, Rosenberg R, Kelly S. The association of attention deficit hyperactivity disorder with socioeconomic disadvantage: alternative explanations and evidence. J Child Psychol Psychiatry 2014:55:436-45.
56.Schachter HM, Pham B, King J, Langford S, Moher D. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. CMAJ 2001;165:1475-88.
57.Schippers EI. Kamerbrief over het stijgende gebruik van ADHD-medicatie. Den Haag: Ministerie van VWS, 2012. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2012/02/27/kamerbrief-over-het-stijgende-gebruik-van-adhd-medicatie.html.
58.Schippers EI. Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap GGZ. Den Haag: Ministerie van VWS, 2013. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2013/07/02/kamerbrief-over-hoofdbehandelaarschap-ggz.html.
59.SFK. Psychofarmaca bij jongeren vooral voor ADHD. Pharmaceutisch Weekblad, 28 maart 2013. http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2013/psychofarmaca_bij_jongeren_vooral_voor_ADHD.
60.Shaw K, Wagner I, Eastwood H, Mitchell G. A qualitative study of Australian GPs’ attitudes and practices in the diagnosis and management of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Fam Pract 2003;20:129-34.
61.Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, Daley D, Ferrin M, Holtmann M, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013;170:275-89.
62.Spencer T, Biederman J, Wilens T. Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity. Pediatr Clin North Am 1999;46:915-27, vii.
63.Staller J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder in girls: epidemiology and management. CNS Drugs 2006;20:107-23.
64.Tuithof M, Ten Have M, Van Dorsselaer S, De Graaf R. ADHD, gedragsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Vóórkomen en gevolgen in de algemene bevolking: resultaten van NEMESIS-2. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010. http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/feiten---cijfers---beleid/af/~/media/files/inkijkexemplaren/af0998%20boekje%20adhd_webpdf.ashx.
65.Van de Glind G, Konstenius M, Koeter MW, Van Emmerik-van Oortmerssen K, Carpentier PJ, Kaye S, et al. Variability in the prevalence of adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients: results from an international multi-center study exploring DSM-IV and DSM-5 criteria. Drug Alcohol Depend 2014;134:158-66.
66.Van de Loo-Neus GH, Rommelse N, Buitelaar JK. To stop or not to stop? How long should medication treatment of attention-deficit hyperactivity disorder be extended? Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:584-99.
67.Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ, Ridderinkhof KR, Gunning WB. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:233-41.
68.Vitiello B, Elliott GR, Swanson JM, Arnold LE, Hechtman L, Abikoff H, et al. Blood pressure and heart rate over 10 years in the multimodal treatment study of children with ADHD. Am J Psychiatry 2012;169:167-77.
69.Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:512-9.
70.Westover AN, Halm EA. Do prescription stimulants increase the risk of adverse cardiovascular events?: A systematic review. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:41.
71.Wilens TE, Adler LA, Adams J, Sgambati S, Rotrosen J, Sawtelle R, et al. Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:21-31.
72.Winterstein AG, Gerhard T, Kubilis P, Saidi A, Linden S, Crystal S, et al. Cardiovascular safety of central nervous system stimulants in children and adolescents: population based cohort study. BMJ 2012;345:e4627.
73.Wolraich ML, McGuinn L, Doffing M. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: safety considerations. Drug Saf 2007;30:17-26.
74.Zwi M, Jones H, Thorgaard C, York A, Dennis JA. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003018.
75.Zwirs BW, Burger H, Schulpen TW, Wiznitzer M, Fedder H, Buitelaar JK. Prevalence of psychiatric disorders among children of different ethnic origin. J Abnorm Child Psychol 2007;35:556-66.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.