Richtlijnen hebben hun intrede gedaan om het gat tussen wetenschap en praktijk te dichten. Bij de vertaling van richtlijnen naar de dagelijkse praktijk zijn er echter nogal eens implementatieproblemen. Het duurt even voordat de nieuwe werkwijze is ingeslepen. Tevens kunnen herzieningen, waarbij reeds ingeslepen werkwijzen opnieuw aangepast moeten worden, zorgen voor nieuwe problemen die tot nu toe niet goed in kaart zijn gebracht.
Terugblik
Tien jaar geleden werd in Nederland de eerste gecombineerde preventieve risicotabel voor hart- en vaatziekten geïntroduceerd. Daarbij deed ook het denken in risicomanagement zijn intrede in het werkveld van de huisarts.1 Dat ging niet zonder slag of stoot.
Binnen onze eigen praktijk merkten we dat het moeilijk was om over te stappen naar dit risicodenken. Herkent u de volgende afweging nog: hoe leg je de tabel goed uit aan de patiënt, die niet gewend is aan statistieken, maar dichotoom denkt?
Daarnaast waren er vragen over het gebruik van de tabel zelf, want wat doe je met een patiënt die net 57 jaar is en dus valt tussen de groep tot 55 en de groep boven de 60? Hoe rond je deze leeftijd af? Een andere ommezwaai in het denken was het gebruik van de cholesterolratio als risicofactor in de risicotabel en het gebruik van de LDL-cholesterolwaarde als streefwaarde voor het meten van het effect van je behandeling. Dat was niet alleen pittig voor de huisarts, maar zeker ook voor de praktijkondersteuners en doktersassistenten. De nieuwe aanpak vergde veel uitleg en herhaling.
Er waren echter gegronde redenen om dit risicodenken te implementeren. Bij onderzoek bleek dat ongeveer 40% van de patiënten die volgens de oude richtlijnen antihypertensiva of cholesterolremmers kregen volgens de nieuwe richtlijn van 2006 overbehandeld werd.2
Actualisering
Dit risicomanagement is inmiddels ingeburgerd in de huisartsenpraktijk en bij patiënten. De afgelopen jaren zijn er wereldwijd updates geweest van cardiovasculaire risicomanagementrichtlijnen, die op verschillende manieren impact hadden op praktijkniveau. Recent verscheen de herziene Europese cardiovasculaire preventierichtlijn, hetgeen wellicht betekent dat de Nederlandse richtlijn op niet al te lange termijn ook wordt aangepast.
Enerzijds is het vanzelfsprekend dat richtlijnen geactualiseerd worden op basis van nieuwe kennis. Anderzijds is het de vraag of er voldoende rekening wordt gehouden met het doorwerken van nieuw gedachtegoed binnen de dagelijkse praktijk. De afweging die gemaakt moet worden, is voor welke patiënten de nieuwe richtlijnen precies gelden en hoe je daarover correcte uitleg geeft aan de patiënt. In het commentaar ‘Schuivende panelen’ in het NTvG wordt hieraan ook al gerefereerd.3
Richtlijnwijziging in 2011
Het artikel ‘Verandering cardiovasculair medicatieadvies door herziening richtlijn’ elders in dit blad behandelt de impact van de richtlijnrevisie CVRM in 2011.4 Het percentage patiënten dat naar een andere risicocategorie verschoof op grond van deze nieuwe richtlijn was 20% (249 patiënten).
Bij bijna tweederde van deze groep (150 patiënten) veranderde ook de indicatie voor medicatie. Als je dit verder specificeert, had ongeveer de helft (126 patiënten) van de groep volgens de nieuwe richtlijn wel een indicatie voor medicatie, terwijl de eerdere richtlijn dit niet adviseerde. Andersom geldt dat er ook 24 patiënten (bijna 10%) geen medicatie meer nodig hadden, in tegenstelling tot het eerder gegeven advies. Opgeteld is dat een fors aantal patiënten die naast wijziging in het beleid ook uitleg behoeven over de achtergrond van deze wijziging. De vraag voor de individuele huisarts is: hoe pak je dit allemaal aan?
Daarnaast neemt, blijkens het artikel, ongeveer 60% van de patiënten preventieve medicatie, ondanks een laag risico. Dit suggereert een behoorlijke overbehandeling van deze groep patiënten, van wie de auteurs aangeven dat dit waarschijnlijk te maken heeft met de erfenis van het disease-management dat werd gevoerd voordat de CVRM-risicotabel werd geïmplementeerd. Deze groep behoort eigenlijk nagekeken te worden.
Gedragsverandering
Binnen de dagelijkse praktijk is het wijzigen van een richtlijn geen sinecure. Juist als alle medewerkers gewend zijn geraakt aan een bepaalde werkwijze die hoort bij de richtlijn, vereist de herziening een aanpassing in denken en handelen. Om nog maar te zwijgen over de patiënten die, na jarenlange behandeling volgens een vast stramien, plotseling te horen krijgen dat het anders moet.
Uit enkele onderzoeken blijkt dat gedragsverandering bij hulpverleners moeilijk is en ook hoe gering de opbrengsten hiervan zijn. Zelfs met goede scholing van huisartsen en praktijkondersteuners, en hulp bij de implementatie van de nieuwe richtlijn, blijkt dat meer dan de helft van deze zorgverleners zich na een half jaar nog niet vertrouwd genoeg voelde met de nieuwe werkwijze.5
Daarnaast lijkt het effect van de implementatie van een nieuwe werkwijze in de loop van jaren uit te doven. Hierover is de evidence nog gering.6
Bovenstaande onderzoeken gaan bovendien alleen over de moeilijkheden van een andere werkwijze en de tijdrovende klus van de implementatie van veranderende richtlijnen binnen de huisartsenpraktijk. Vooral het gedrag van de zorgverleners die de nieuwe richtlijn moeten uitvoeren en uitleggen aan de patiënt wordt besproken. Maar wat voor invloed heeft deze wijziging op de groep patiënten die reeds onder behandeling is? Een nieuw medicament starten zal wellicht nog gaan, maar hoe leg je je patiënt uit dat het middel dat hij al jaren slikt volgens de huidige inzichten overbodig is? En is het wel zo verstandig om goed ingestelde patiënten van reeds jaren gebruikte medicatie af te halen? Wat is daarvan het gezondheidseffect? De literatuur geeft geen richtlijnen over het beleid bij eerder geïncludeerde patiënten.
Wat de patiënten zelf betreft laat het effect op de therapietrouw, de ziektekennis en het vertrouwen in de medische aanbevelingen zich raden. Maar ook hierover zijn nog geen onderzoeken bekend.
Mind the gap
Er zit dus een gat tussen de wetenschap en de praktijk en het is belangrijk dat we ons dat realiseren.7 Dit gat wordt maar ten dele gedicht door richtlijnen. Aangezien een richtlijn uit een veel onderzocht vakgebied zijn waarde eigenlijk al na twee jaar verliest, betekent dit dat er regelmatig updates zullen komen.8 Dit heeft grote impact op de praktijk van alledag, want daar moet gekeken worden wat we wel en niet kunnen veranderen en op welke wijze dit dan moet gebeuren.
De arts zal zich bewust moeten zijn van de relativiteit van de huidige stand van kennis rondom de aandoening. Wat we tegenwoordig als beste behandeling zien, is ongetwijfeld over tien jaar hopeloos achterhaald. We hebben nu eenmaal te maken met voortschrijdend inzicht. Tot die tijd moeten we het doen met ‘de kennis van nu’. Een begrip dat ook aan de patiënt, en in het huidige klimaat zeker aan de zorgverzekeraar, uitgelegd moet worden.
Het belangrijkste dat wij ons als huisarts moeten realiseren is dat een richtlijn is bedoeld als een hulpmiddel en niet als wet. De huisarts neemt uiteindelijk zijn beslissing niet alleen op basis van de richtlijn, maar weegt alle factoren die horen bij de patiënt die voor hem zit.
Literatuur
- 1.↲Burgers JS, Simoons ML, Hoes AW, Stehouwer CD, Stalman WA. Richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 51:1068-74.
- 2.↲Van Duijn HJ, Belo NJ, Blom JW, Velberg ID, Assendelft WJ. Revised guidelines for cardiovascular risk management - time to stop medication? A practice-based intervention study. Br J Gen Pract 2011;61:e347-52.
- 3.↲Opstelten W, Hendriks A. Schuivende panelen. Gevolgen van richtlijnaanpassing voor de individuele patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A9676.
- 4.↲Luymes CH, De Ruijter W, Poortvliet RKE, Putter H, Van Duijn HJ, Numan ME, et al. Verandering cardiovasculair medicatieadvies door herziening richtlijn. Huisarts Wet 2017;60:6-8.
- 5.↲Harris MF, Parker SM, Litt J, Van Driel M, Russel G, et al. Implementing guidelines to routinely prevent chronic vascular disease in primary care: the Preventive Evidence into Practice cluster randomised controlled trial. BMJ Open 2015;5:e009397.
- 6.↲Ament SM, De Groot JJ, Maessen JM, Dirksen CD, Van der Weijden T, et al. Sustainability of professionals’ adherence to clinical practice guideline in medical care: a systemic review. BMJ Open 2015;5:e008073.
- 7.↲Lau R, Stevenson F, Ong BN, Dziedzic K, Treweek S, et al. Achieving change in primary care—causes of the evidence to practice gap: systematic reviews of reviews. Implement Sci 2016;11:40.
- 8.↲Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, Trujilo-Martín MM, Exteandia-Ikobaltzeta I, et al. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ 2014;186:1211-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
