Samenvatting
Kindermishandeling is een omvangrijk probleem, dat huisartsen op huisartsenposten vaak niet herkennen. Vroegtijdige signalering is echter belangrijk en daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2011 besloten om het gebruik van een signaleringsinstrument voor kindermishandeling op huisartsenposten verplicht te stellen.
Ons onderzoek op huisartsenposten laat zien dat de diagnostische waarde van het signaleringsinstrument SPUTOVAMO-R2 voor kindermishandeling zeer beperkt is. Wanneer de uitkomst positief is voor een vermoeden van kindermishandeling, kan dit maar bij 8% van de gevallen worden bevestigd. Tevens mist het instrument gevallen van kindermishandeling: het spoort maar twee van de honderd kinderen op die mishandeld worden. Een melding bij Veilig Thuis (VT) beschouwt men als gouden standaard omdat die uitkomst voor zowel positief als negatief gescreenden voorhanden is. De klinische standaard voor het vaststellen van kindermishandeling is het multidisciplinaire overleg. Deze uitkomst kon alleen bij de positieven bepaald worden en was bij 22% positief. Het instrument SPUTOVAMO kan helpen artsen bewuster te maken van de mogelijkheid van kindermishandeling, maar is niet geschikt als diagnostisch instrument.
Herkennen van kindermishandeling
Kindermishandeling is het doen of laten van ouders, of anderen in een vergelijkbare relatie met een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind.1 In Nederland is de prevalentie van kindermishandeling 34 per 1000 kinderen.2 Dat betekent dat ongeveer 118.000 kinderen jaarlijks slachtoffer zijn van mishandeling. Kindermishandeling heeft ernstige korte- en langetermijngevolgen. Vroegtijdige herkenning – en daarmee voorkoming van erger – is dus essentieel. Spoedeisendehulpaf-delingen en huisartsenposten spelen een belangrijke rol bij het vroegtijdig opsporen van kindermishandeling.
In Nederland zijn medische professionals sinds 2011 verplicht om een signaleringsinstrument voor kindermishandeling te gebruiken op spoedeisendehulpafdelingen en huisartsenposten, in combinatie met een protocol.34 De Inspectie voor Gezondheidszorg stelde het gebruik van dit instrument verplicht nadat was gebleken dat medici kindermishandeling nog vaak missen. Het is onduidelijk of deze maatregelen van de IGZ ook hebben geleid tot betere herkenning van kindermishandeling.
Omdat het verplicht is om een signaleringsinstrument en protocol voor kindermishandeling te gebruiken, moeten artsen weten wat de diagnostische waarde is van deze instrumenten. Zijn de conclusies van deze instrumenten betrouwbaar, in termen van aan- of afwezigheid van een vermoeden van kindermishandeling? Eerder onderzoek op spoedeisendehulpafdelingen laat een matige betrouwbaarheid zien van signaleringsinstrumenten voor kindermishandeling.56 Ons onderzoek richtte zich op het bepalen van de betrouwbaarheid van een signaleringsinstrument voor kindermishandeling dat huisartsenposten gebruiken. Tevens wilden we het bewustzijn van kindermishandeling vergroten en de herkenning ervan verbeteren. Verder zullen we aanbevelingen geven ten behoeve van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten.
Signaleringsinstrument SPUTOVAMO-R2
In twee onderzoeken hebben we het signaleringsinstrument SPUTOVAMO-R2 voor kindermishandeling (verder genoemd ‘checklist’) geïmplementeerd op vijf huisartsenposten in de regio Utrecht [kader]. De checklist bestaat uit vijf vragen. Bij een afwijkend antwoord op een vraag is er een vermoeden van kindermishandeling [figuur 1]. In een jaar tijd hebben de huisartsen voor alle kinderen die een van de vijf deelnemende huisartsenposten bezochten (n = 50.671) een checklist ingevuld. Bij 108 kinderen was sprake van een positieve checklist (0,2%).
Bij onderzoek A hebben we daarna aan de hand van een multidisciplinair overleg bepaald of bij de kinderen met een vermoeden op de checklist, ook daadwerkelijk sprake was van kindermishandeling. Het multidisciplinaire team kon bij 24 van de 108 positieve checklists het vermoeden op kindermishandeling bevestigen (22%). Bij 36 kinderen (33%) stelde het team geen kindermishandeling vast. Van de overige kinderen met een positieve checklist was het vermoeden al verworpen of ontbrak informatie.
Bij onderzoek B hebben we aan de hand van een melding bij Veilig Thuis (VT) in tien maanden follow-up na het huisartsenpostbezoek bepaald of de uitkomsten op de checklist betrouwbaar zijn. We hebben ook gekeken naar een steekproef van kinderen met een negatieve uitkomst op de checklist. Van de 108 kinderen met een positieve uitkomst, konden we bij 9 het vermoeden op kindermishandeling bevestigen (8%). In de groep kinderen met een negatieve uitkomst bleek dat bij 1% van de kinderen wel sprake was van een melding bij Veilig Thuis – deze kinderen waren dus gemist met de checklist (n = 478). De prevalentie van kindermishandeling in dit onderzoek is 1%. De checklist spoort uiteindelijk maar 2% op van de kinderen bij wie sprake is van mishandeling, bevestigd door een melding bij Veilig Thuis.
Figuur 1 De SPUTOVAMO-R2
Herevaluatie van de verplichte screening
De matige validiteit van de checklist (onderzoek B) in combinatie met de lage detectiegraad vraagt om een herevaluatie van de verplichte screening voor kindermishandeling op huisartsenposten.
Iedere zorgprofessional is verantwoordelijk voor en moet waken over een veilige omgeving voor kinderen om in op te groeien (IVRK). Het is lastig om kindermishandeling te herkennen in een medisch acute situatie, waarbij factoren als tijdsdruk, onbekende (medische) voorgeschiedenis en de angst voor een valse beschuldiging een rol spelen. Het (verplichte) signaleringsinstrument en protocol moeten artsen ondersteunen bij het correct en tijdig signaleren van kindermishandeling.
Een belangrijke beperking van onderzoek naar kindermishandeling is dat een gouden standaard voor de diagnose kindermishandeling ontbreekt. In de twee onderzoeken hebben we gebruikgemaakt van verschillende referentietests (multidisciplinair overleg versus melding bij VT) en vonden we ook twee verschillende percentages correct positieve checklists. Dit verschil laat zien hoezeer de gekozen referentietest van invloed is op de uitkomst van het onderzoek. Het multidisciplinaire team was niet geblindeerd voor de uitkomst van de checklist, wat mogelijk heeft geleid tot een overschatting van het aantal kinderen met kindermishandeling. Voor de melding bij VT geldt dat in Nederland geen sprake is van meldplicht, maar van een meldrecht. De huisarts of andere zorgprofessional kan er daarom voor hebben gekozen om de zorg op te starten en de casus niet bij VT te melden. Dat leidt dus juist tot een onderschatting van het aantal kinderen bij wie kindermishandeling speelt. Ondanks de beperkingen van beide referentietests beschouwt de internationale literatuur een melding bij VT als een valide referentietest.78
We kunnen meerdere verklaringen geven voor de beperkte betrouwbaarheid van de checklist. Ten eerste is sprake van een lage prevalentie van kindermishandeling op huisartsenposten, wat resulteert in een lage voorafkans en een grotere kans op een hoge fout-positieve waarde.9 De prevalentie in ons onderzoek (1%) is lager dan de prevalentie van kindermishandeling zoals vastgesteld in het meest recente prevalentieonderzoek (3,4%).210 Ten tweede hebben we gebruikgemaakt van een brede uitkomstmaat, een definitie van kindermishandeling die alle vormen van kindermishandeling omvat. Het is lastig om een gevoelig instrument te ontwikkelen voor een diagnose die zo breed gedefinieerd is. Sittig et al. lieten zien dat het mogelijk is om een signaleringsinstrument te ontwikkelen voor de spoedeisende hulp dat geen enkel kind met mishandeling mist, wanneer men de veel smallere uitkomstmaat ‘toegebracht letsel’ gebruikt.6 Ten derde omvat de brede definitie van kindermishandeling ook emotionele verwaarlozing.11 Op de huisartsenpost, maar ook op de spoedeisendehulpafdeling, is het lastig om emotionele verwaarlozing vast te stellen. Omdat vaak informatie uit de voorgeschiedenis ontbreekt is het moeilijk om een herhaald patroon van verwaarlozing te herkennen. Als laatste spelen de belemmerende factoren bij de zorgprofessionals een rol, zoals de angst om vals te beschuldigen en om het gesprek aan te gaan.12
De betrouwbaarheid van een signaleringsinstrument lijkt het best vergroot te kunnen worden door instrumenten met smalle uitkomstmaten bij specifieke groepen te gebruiken waarin de prevalentie van toegebracht letsel groter is (letselspecifieke diagnostische instrumenten).1314
Aanbevelingen
Artsen kunnen de huidige signaleringsinstrumenten noch als diagnostische test, noch als signaleringsinstrument gebruiken, maar enkel en alleen om het bewustzijn op kindermishandeling te verhogen. In plaats van gesloten vragen zou de checklist uit open vragen kunnen bestaan, zodat deze niet de functie van diagnostische ‘test’ heeft, maar wel helpt bij het vergroten van het bewustzijn. Wij pleiten ervoor om artsen letselspecifieke diagnostische tests te laten gebruiken, bijvoorbeeld voor fracturen of brandwonden, in plaats van generieke instrumenten met een matige betrouwbaarheid en mogelijk misleidende uitkomsten. Tot slot is opleiding essentieel: het herkennen van signalen en weten hoe je die moet bespreken zouden tot de basisvaardigheden van alle zorgprofessionals moeten behoren.15
Onderzoek A
Het doel van dit onderzoek was het evalueren van de klinische uitkomsten van een handelingsprotocol kindermishandeling in combinatie met de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.716 Het handelingsprotocol kindermishandeling bestaat uit het signaleringsinstrument SPUTOVAMO-R2 en twee flowcharts voor huisartsen en triagisten. Dit onderzoek laat zien dat een signaleringsinstrument in combinatie met de meldcode zorgde voor consistente acties en zorg voor kinderen met een vermoeden van kindermishandeling. Bij dit onderzoek bevestigde het multidisciplinaire team 22% van de vermoedens van kindermishandeling.
Onderzoek B
Dit onderzoek moest de diagnostische waarde van het signaleringsinstrument SPUTOVAMO-R2 voor kindermishandeling op de huisartsenpost bepalen.8 Veilig Thuis voorzag in anonieme informatie over alle kinderen met een positieve uitkomst op de checklist en een steekproef van de kinderen met een negatieve uitkomst op de checklist. Op basis van dit onderzoek adviseren we om de checklist niet als diagnostisch instrument voor kindermishandeling te gebruiken, maar hoogstens als een manier om het bewustzijn op kindermishandeling bij artsen te vergroten.
Literatuur
- 1.↲Baartman H. Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Augeo Foundation en Tijdschrift Kindermishandeling, 2009.
- 2.↲↲Alink L, Van IJzendoorn R, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2011.
- 3.↲Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset ziekenhuizen. Utrecht: IGZ, 2011.
- 4.↲Inspectie voor de Gezondheidszorg. Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2010.
- 5.↲Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Ruige M, Van den Elzen AP, De Koning HJ, et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse Negl 2014;38:1275-81.
- 6.↲↲Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Russel IM, Nievelstein RA, Nieuwenhuis EE, et al. Value of systematic detection of physical child abuse at emergency rooms: a cross-sectional diagnostic accuracy study. BMJ Open 2016;6:e010788.
- 7.↲↲Schouten MC, Van Stel HF, Verheij TJ, Nieuwenhuis EE, Van de Putte EM. A screening protocol for child abuse at out-of-hours primary care locations: a descriptive study. BMC Fam Pract 2016;17:155.
- 8.↲↲Schouten MC, Van Stel HF, Verheij TJ, Houben ML, Russel IM, Nieuwenhuis EE, et al. The value of a checklist for child abuse in out-of-hours primary care: to screen or not to screen. PlosOne 2017 Jan 3;12:e0165641.
- 9.↲Davidson M. The interpretation of diagnostic test: a primer for physiotherapists. Aust J Physiother 2002;48:227-32.
- 10.↲Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009;373:68-81.
- 11.↲Advies en Meldpunt Kindermishandeling. AMK Overzicht 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland, 2013.
- 12.↲Schols MW, De Ruiter C, Ory FG. How do public child healthcare professionals and primary school teachers identify and handle child abuse cases? A qualitative study. BMC Public Health 2013;13:807.
- 13.↲Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O’Flynn J, Lorenz DJ. Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics 2010;125:67-74.
- 14.↲Berger RP, Fromkin J, Herman B, Pierce MC, Saladino RA, Flom L, et al. Validation of the Pittsburgh Infant Brain Injury Score for abusive head trauma. Pediatrics 2016;138(1):e20153756.
- 15.↲Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde. Richtlijn signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg. Utrecht: Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde, 2016.
- 16.↲Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld. Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, 2014.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
