De kern
- Vooral bij oudere mensen met diabetes mellitus type 2 kan een te scherpe diabetesregulering schadelijk zijn.
- De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 bevat een algoritme dat bij sommige mensen ≥ 70 jaar streefwaarden van 58 of 64 mmol/mol adviseert.
- Er zijn aanwijzingen dat er bij mensen met diabetes mellitus type 2 sprake is van overbehandeling.
- Bij een praktijkverbeterplan bleek dat bij 17,6% van de mensen ≥ 70 jaar de bloedglucoseverlagende medicatie moest worden verminderd, omdat zij volgens de standaard een HbA1c ≤ 53 mmol/mol hadden.
- Een jaar daarna was het HbA1c bij de meeste mensen gestegen, zoals de bedoeling was.
Te strenge controle
De streefwaarde van het HbA1c is volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (DM2) niet meer gelijk voor alle patiënten met deze aandoening. Te strenge controle van het bloedglucose kan vooral bij ouderen riskant en schadelijk zijn, en tot overbehandeling leiden.12 We hebben voor onze praktijk een verbeterplan opgesteld om overbehandeling van mensen van zeventig jaar en ouder met DM2 op te sporen en te corrigeren. Daarbij proberen we de volgende vragen te beantwoorden: hoe vaak is er sprake van overbehandeling bij mensen ≥ 70 jaar en hoe vaak is overbehandeling een jaar na de systematische inventarisatie gecorrigeerd?
Het onderzoek vond plaats tussen juni en oktober 2016 in huisartsenpraktijk Julianalaan in Zwaag. De praktijk telde toen 5043 patiënten, van wie er 179 (3,5%) DM2 hadden. We hebben geslacht, diabetesduur, medicatiebeleid en de laatst bekende HbA1c-waarde in het voorafgaande jaar van mensen met DM2 ≥ 70 jaar uit het HIS gehaald. Vervolgens hebben we twee groepen gemaakt, met 53 mmol/mol als HbA1c-afkapwaarde. Bij alle patiënten die volgens de NHG-Standaard waren overbehandeld, vond een aanpassing van de medicatie plaats. Na ongeveer een jaar hebben we het HbA1c opnieuw gecontroleerd bij patiënten met een aangepaste medicatie.
Overbehandeling opsporen
Van de 179 patiënten met DM2 waren er 82 (45,2%) patiënten van zeventig jaar en ouder. Van hen hadden 51 (62,2%) een HbA1c van 53 mmol/mol of lager en hadden 24 (29,2%) patiënten een HbA1c > 53 mmol/mol. Van de 51 patiënten ≥ 70 jaar met een HbA1c ≤ 53 mmol/mol kregen 28 (54,9%) een behandeling die alleen uit leefstijladviezen bestond. Bij hen is op grond van het algoritme uit de NHG-Standaard geen sprake van overbehandeling.
Van de overige 23 patiënten kregen 14 (27,4%) een behandeling met metforminemonotherapie (dus ook geen overbehandeling), terwijl 9 patiënten (17,6%) meteen een combinatie van ten minste 2 bloedglucoseverlagende middelen kregen [tabel]. Bij de 9 patiënten met een HbA1c ≤ 53 mmol/mol is volgens de huidige NHG-Standaard sprake van overbehandeling. Van hen hadden er 4 al langer dan tien jaar diabetes, met een gemiddeld HbA1c van 42,7 mmol/mol, terwijl het volgens het algoritme tussen 53 en 64 mmol/mol moet liggen. Bij de 5 mensen die korter dan 10 jaar diabetes hadden, bij wie een HbA1c tussen 53 en 58 mmol/mol gewenst zou zijn, was het gemiddelde HbA1c 42,4 mmol/mol. Nadat we hadden vastgesteld dat er bij deze 9 mensen sprake was van overbehandeling, sprak de huisarts met hen over aanpassen van de medicatie. Controle van het HbA1c na ongeveer een jaar laat bij 7 patiënten een duidelijke verbetering zien [tabel].
Een relatief eenvoudig verbeterplan
Met behulp van een relatief eenvoudig verbeterplan in onze praktijk hebben we vastgesteld dat bij negen diabetespatiënten van 70 jaar en ouder sprake was van overbehandeling, met potentieel schadelijke gevolgen. Dat komt neer op 17,6% van de doelpopulatie. Correctie bleek bij de meeste patiënten goed mogelijk. Bij deze patiënten moest de huisarts de medicatie verminderen – in deze gevallen is het ‘protocol’ van de NHG-Standaard dus niet goed gevolgd. De behandeling van diabetes vraagt niet alleen om een zorgvuldige protocollaire aanpak, maar ook om afgewogen beslissingen, waarbij zowel ziekte- als persoonsgebonden factoren een rol moeten spelen.3
De resultaten van ons verbeterplan zijn uiteraard beperkt tot slechts een enkele huisartsenpraktijk. Toch hebben we geen reden om aan te nemen dat overbehandeling in andere praktijken niet voorkomt. Daarnaast hebben we bij de afweging van de juistheid van de behandeling de mate van kwetsbaarheid van patiënten niet mee kunnen nemen. Was dat wel mogelijk geweest, dan zou het aantal mensen bij wie sprake was van overbehandeling mogelijk nog groter zijn geweest. Aanwijzingen daarvoor uit andere Nederlandse praktijken zijn onlangs gepubliceerd. Uit het betreffende onderzoek bleek dat 40% van de mensen ≥ 70 jaar met een streefwaarde van 58 of 64 mmol/mol werd overbehandeld (HbA1c < 53 mmol/mol). Een aanzienlijk deel van hen was objectief ‘kwetsbaar’.4
Wij concluderen dat huisartsen meer aandacht moeten besteden aan de behandeling van mensen met DM2 die 70 jaar of ouder zijn. We hopen dat onze resultaten u ertoe aanzetten om overbehandeling van diabetes bij ouderen op te sporen en te corrigeren.
Te strenge controle van het bloedglucose kan vooral bij ouderen riskant en schadelijk zijn
Dankwoord
Ik dank mijn opleider mevrouw Q.C.M. Meijer en onze praktijkverpleegkunde mevrouw M. Overman voor alle ondersteuning en hulp tijdens het maken van dit verbeterplan.
| Leeftijd (jaar) | M/V | Diabetes duur (jaar) | Medicatie bij start verbeterproject | HbA1c, mmol/mol bij start | Actie | HbA1c mmol/mol, na een jaar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 74 | M | 9 | Metformine 500 mg 2D2TTolbutamide 500 mg 2D1T | 34 | Tolbutamide afgebouwd en gestopt | 54 |
| 73 | V | 11 | Tolbutamide 500 mg 2D1T Metformine 500 mg 2D1Insuline | 37 | Insuline gestopt | 61 |
| 70 | M | 7 | Metformine 1000 mg 2D1TGliclazide 30 mg 1D2TInsuline 20E | 40 | Insuline afgebouwd tot 14 E | 45 |
| 77 | M | 8 | Glimepiride 1 mg 1D1TMetformine 1000 mg 1D1T | 42 | Glimepiride gestopt | 64 |
| 82 | V | 15 | Tolbutamide 500 mg 1D1T | 43 | Tolbutamide gestopt | 51 |
| 84 | M | 16 | Tolbutamide 500 mg 2D1TMetformine 500 mg 3D1T | 45 | Tolbutamide gestopt | 58 |
| 75 | V | 6 | Metformine 1000 mg 2D1TGliclazide 30 mg 1D1T | 46 | Gliclazide gestopt | 46 |
| 79 | M | 15 | Gliclazide 30 mg 1D2TMetformine 1000 mg 2D1T | 46 | Gliclazide gestopt | 42 |
| 79 | M | 9 | Glimepiride 6 mg 1D1TMetformine 500 mg 2D1T | 50 | Glimepiride afgebouwd en gestopt | 52 |
Literatuur
- 1.↲Lee EA, Gibbs NE, Martin J, Ziel F, Polzin JK, Palmer-Toy D. Improving care in older patients with diabetes: a focus on glycemic control. Perm J 2016;20:51-6.
- 2.↲Boussageon R, Angoulvant TB, Elahi MS, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169.
- 3.↲Rutten GEHM, Van Vugt HA, De Weerdt I, Lamberts SWJ, De Koning EJP. Van jaarcontrole naar jaargesprek. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:D342.
- 4.↲Hart HE, Rutten GE, Bontje KN, Vos RC. Overtreatment of older patients with type 2 diabetes mellitus in primary care. Diabetes Obes Metab 2018;20:1066-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
