Ecg-casus ‘Een dame op leeftijd’ - Antwoord

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10⁺.

1. Frequentie & regelmaat. Bradycardie 42/min (7 QRS-complexen in 10 seconden). De RR-intervallen zijn wisselend, er is dus een onregelmatig ritme.
2. As. Afleiding I is de meest positieve afleiding, de meeste stroom loopt dus horizontaal naar links (circa 0°). Afleiding avF en III zijn het meest isoelektrisch. De hartas staat dan ook min of meer haaks op avF (0° of 180°) en III (+30° of -150°). Deze gegevens uit I, avF en III samen passen alleen bij een hartas die ongeveer horizontaal loopt (circa 10°). Dit is een normale as.
3. P-top. Nergens te breed of te hoog, en in alle afleidingen positief (behalve avR). De P-toppen zijn dus normaal van vorm. In de ritmestrook is te zien dat na de eerste en vierde T-top een op een P-top gelijkend ‘bultje’ te zien is, dat niet gevolgd wordt door een QRS-complex. Om te controleren of dit P-toppen zijn, kan men een papiertje op het ECG leggen en daarop alle zekere P-toppen markeren. Door dit papiertje vervolgens een P-top op te schuiven (in dit geval naar links), ziet men dat de twijfelachtige ‘bultjes’ precies samenvallen met de markeringen. In plaats van een papiertje kan ook een passer of een liniaal gebruikt worden. Die twee bultjes achter de eerste en vierde T-top zijn dus identiek van vorm en hebben hetzelfde PP-interval als de andere P-toppen. Daarmee is bewezen dat ook dit P-toppen zijn, die echter niet voortgeleid worden naar de ventrikels. Er is dus zo nu en dan een AV-blok (intermitterend blok).
4. PQ-tijd. Wisselend. De PQ-tijd loopt op van 5 mm (= 0,2 sec; normaal) tussen de tweede P en het daaropvolgende QRS-complex, naar ca. 8 mm (= 0,32 sec; verlengd) tussen de vierde P en het daaropvolgende QRS, totdat de vijfde P-top niet meer gevolgd wordt door een QRS en er dus ook geen PQ-tijd is. Dit wijst op een geleidingsprobleem in de AV-knoop (zie hieronder).
5. Q. Normaal. Geen pathologische Q’s.
6. QRS. Normaal. Normale R-progressie, normale hoogte en breedte.
7. ST-segment. Normaal. Geen elevaties of depressies.
8. T-top. Normaal. Normale hoogte. Niet spits, geïnverteerd of bifasisch.
9. QT-tijd. Normaal voor deze frequentie. 11 mm (= 0,44 sec), en < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme. Normaal SR met bij iedere volgende slag tragere AV-geleiding, totdat er een QRS-complex uitvalt. Dit is een intermitterend AV-blok, dus per definitie tweedegraads. Voor een tweedegraads AV-blok geldt dat er sprake is van type 1 (synoniem: Wenckebach of Mobitz 1) als de PQ-tijden geleidelijk oplopen, totdat er een QRS-complex uitvalt. In contrast daarmee is type 2 (synoniem: non-Wenckebach of Mobitz 2) juist onvoorspelbaar: het QRS valt uit zonder oplopende PQ-tijden daaraan voorafgaand. In deze casus is er dus een tweedegraads AV-blok type 1.

+. Conclusie. Pathologisch ECG. Normaal SR met ventrikel bradycardie op basis van tweedegraads AV-blok type 1.

2. Beleid

De terminologie van eerstegraads, tweedegraads type 1, tweedegraads type 2 en derdegraads AV-blok is geheel analoog aan de oplopende klinische consequenties van het blok. Een eerstegraads blok (eigenlijk geen blok, maar trage AV-geleiding) is veelal expectatief te benaderen. Bij een tweedegraads type 1 is waakzaamheid met vertragende medicatie geboden, terwijl type 2 prognostisch ongunstiger is; progressie naar een derdegraads blok is te verwachten. Bij een derdegraads AV-blok (= totaal AV-blok) is er een indicatie voor een pacemaker. Een patiënt met een tweedegraads type 1 AV-blok die bij inspanning nog een redelijk goed oplopende ventrikelfrequentie heeft, kan dit soms prima verdragen. In deze casus is er inspanningsintolerantie en moet allereerst de geleidingsvertragende medicatie verminderd of gestaakt worden. In deze casus stopte de huisarts de vertragende medicatie (verapamil en metoprolol) en instrueerde de patiënte bij palpitaties meteen contact op te nemen (vanwege de kans op reflextachycardie of recidief AVNRT). Bij controle enkele dagen later was de hartfrequentie 70/min regulair met normale 1:1-geleiding. Haar inspanningstolerantie was sterk verbeterd, en ze ging weer dagelijks wandelen. Daarna heeft ze geen bradycardie (en ook geen AVNRT) meer gehad.