De huisarts is een prima sneltest bij pijn op de borst

Pijn op de borst (POB) is een lastig te duiden klacht die een verscheidenheid aan oorzaken kan hebben. In de huisartsenpraktijk valt het onderliggend lijden meestal mee, maar ernstige oorzaken als acuut coronair syndroom (ACS), aortadissectie en longembolie komen geregeld voor. De huisarts beoordeelt met geringe middelen deze patiënten veelal zelf en verwijst hen zonder verdenking op een levensbedreigende aandoening niet door. Adviezen om direct, eventueel zelfs al aan de telefoon, een ambulance te sturen houden geen stand omdat veel patiënten met POB uiteindelijk geen ernstig onderliggend lijden hebben.1 Ontwikkelingen om het de huisarts makkelijker te maken laten nog op zich wachten (denk aan geschikte beslisregels, al dan niet met sneltests gebaseerd op biomarkers). In de tussentijd is het goed te beseffen dat de huisarts als triagist bij POB uitstekend presteert.

Met pijn op de borst naar de huisarts

Mensen met POB en ernstige, vegetatieve klachten bellen vaak direct 112, al dan niet doorgeschakeld na telefonisch overleg met de huisarts(enpost).2 Toch beoordeelt de huisarts een groot aantal patiënten (jaarlijks in Nederland zo’n 860.000) met veelal mildere klachten zelf.23 Daarmee is POB de reden van komst in 1,26% van alle huisartsconsulten. De uiteindelijke diagnose bij POB in de huisartsenpraktijk is meestal niet levensbedreigend: in 35% van de gevallen gaat het om een ICPC-code gerelateerd aan het bewegingsapparaat, 18% krijgt een psychosociale diagnose, inclusief ‘primaire hyperventilatie’, in 14% van de gevallen is de einddiagnose gastro-intestinaal van aard en bij 8% is sprake van een (infectieus) respiratoir beeld. Huisartsen verrichten bij al deze patiënten met POB jaarlijks 1,5 miljoen diagnostische tests en verwijzen in 14% van de gevallen met spoed door. Bij 8,4% van de gevallen is uiteindelijk sprake van een potentieel levensbedreigende onderliggende aandoening, zoals ACS of longembolie.3 Dit laatste percentage is een stuk lager dan het percentage patiënten met een ACS in een eerstehulppopulatie (waar 25 tot 50% van de POB-patiënten een ACS heeft).4 Het percentage van 8,4% is echter substantieel en een reden om de diagnose ACS altijd in de differentiële diagnose op te nemen.

Stabiele angina pectoris versus ACS

Stabiele angina pectoris treedt op als gevolg van een stabiele kransslagadervernauwing. Deze is in de tijd hooguit in geringe mate progressief en geeft voorspelbare klachten bij een zekere mate van inspanning. Kenmerkend voor ACS daarentegen is het instabiele en het veelal acute karakter van de klachten. Dit is het gevolg van een beschadiging van een atherosclerotische plaque en de daaropvolgende stollingsactivatie. Het stolsel veroorzaakt een acute kransslagadervernauwing en daarmee nieuwe of toenemende POB. Veelal is er bij ACS sprake van een myocardinfarct. Instabiele angina pectoris (IAP) gebruiken we als beschrijvende diagnose in geval van een ACS zónder aantoonbaar infarct. Het myocardinfarct kan op een ecg snel duidelijk worden wanneer er ST-elevaties zichtbaar zijn [figuur 1]. In dat geval is sprake van een ST-elevated myocardial infarction (STEMI). Ook een non-STEMI, een infarct zonder ST-elevaties op het ecg, komt echter geregeld voor. Biomarkers die duiden op myocardiale celschade (vooral troponine) zijn hierbij essentieel voor de diagnose. De definitie van een myocardinfarct is tegenwoordig niet louter op de vereiste klinische symptomen en bevindingen gebaseerd, maar vooral op een troponineverhoging mét stijgende of dalende trend als teken van myocardschade [figuur 1].5

Steeds minder IAP, veranderende plaque

Twee wijzigingen in de definitie en context van het ACS zijn belangrijk. Ten eerste waren tot het eind van de vorige eeuw minder sensitieve markers voorhanden. Daarom stelden artsen met grote regelmaat de diagnose IAP. Met de komst van sensitievere markers als hoogsensitief troponine (hs-Tn) bleek dat in deze gevallen vaak wel degelijk sprake is van een biomarkerstijging en dus van non-STEMI in plaats van IAP. Een gegeven dat leidde tot de publicatie van een ‘requiem voor de IAP’, omdat deze diagnose onder invloed van hs-Tn in frequentie gedecimeerd is.6

Ten tweede blijkt uit recent onderzoek dat er essentiële wijzigingen zijn in de pathofysiologie van de atherosclerotische plaque. Histopathologisch onderzoek van plaques ná acute momenten laat namelijk zien dat de klassieke hoogrisicoplaque, die uiteindelijk ruptureert en tot stollingactivatie leidt, minder vaak voorkomt. In plaats daarvan is in toenemende mate sprake van plaques die door erosie beschadigd raken en daardoor de stollingscascade activeren.7 Waarschijnlijk komt dat door het plaquemodulerende effect van statines, die steeds gangbaarder zijn geworden bij primaire en secundaire preventie. Stollingsactivatie door deze nieuwe plaque geeft mogelijk minder ‘typische’ klachten, een fenomeen dat huisartsen in een interviewonderzoek ook zo beschrijven. Zij stellen dat het klassieke myocardinfarct in de huisartsenpraktijk een zeldzaamheid is geworden.8 Pathofysiologische en op ervaringen gebaseerde argumenten wijzen er dus op dat het ACS zich steeds minder in zijn typische gedaante voordoet, niet alleen bij vrouwen. Het klassieke beeld van het infarct dat Netter ooit heeft vereeuwigd lijkt steeds meer een historisch plaatje te worden en het is niet langer een beeld waarop de huisarts kan varen [figuur 2]. Dit is een complicerende factor bij het beoordelen van POB.

Diagnostiek

Wanneer een patiënt met een klacht als POB op het spreekuur komt, is er een bepaalde voorafkans op ACS. In de huisartsenpraktijk ligt deze hooguit net onder de 10%. Na inschatting door de huisarts en het eventueel verrichten van een (snel)test moet de achterafkans substantieel verschillen van de voorafkans, willen we van een waardevol diagnosticum kunnen spreken. De kwaliteit van een test vertaalt zich in een bepaald aantal terecht-positieve en -negatieve uitslagen, maar ook een aantal fout-positieve en -negatieve uitslagen. Een test met een goede sensitiviteit (een hoog percentage positieve tests onder patiënten met de ziekte en dus weinig fout-negatieve resultaten) maakt dat ACS nauwelijks gemist wordt. Een specifieke test geeft weinig fout-positieve uitslagen en leidt tot weinig onterechte verwijzingen. De kwaliteit van een test kunnen we ook uitdrukken door het product van terecht-positieve en -negatieve uitslagen te delen door het product van de fout-positieve en negatieve uitslagen. Dit quotiënt noemen we de diagnostische oddsratio (OR) en vangt alle testkenmerken in één waarde, al is de OR daarmee wel een wat grove maat.

Het oordeel van de huisarts

De OR voor de inschatting van huisartsen of er sprake is van een levensbedreigende aandoening – zonder verdere hulpmiddelen als beslisregels en/of biomarkers – blijkt in een Nederlands registratieonderzoek met 48 vrij hoog.3 Huisartsen concluderen in 83% van de gevallen van POB adequaat of er wel of geen levensbedreigende situatie is. In 16% vrezen ze, achteraf bezien ‘ten onrechte’, dat sprake is van een levensbedreigende situatie en handelen ze daarnaar. Bij 1% van de gevallen onderschatten ze juist een levensbedreigende situatie.3

Algoritmes en biomarkers

Slechts 2% van de huisartsen werkt met troponinetests in de eigen praktijk, terwijl 67% hierin geïnteresseerd zou zijn.9 Goedkope, accurate sneltests zijn echter niet voorhanden. Een aantal beslisregels is veelbelovend, maar de bijbehorende gezondheidswinst en de kostenbesparing staan nog niet vast. Beslisregels zijn veelal deels gebaseerd op troponinetests en/of niet gevalideerd in de eerste lijn. De Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) score en de HEART-score zijn veelbelovend, maar nog niet bruikbaar voor de huisarts omdat biomarkerbepalingen weliswaar deel uitmaken van deze scores, maar nog niet als handzame en betrouwbare sneltest beschikbaar zijn.1012 De HEART-score zónder troponinebepaling is wel onderwerp van lopende onderzoeken.

Een aantal beslisregels is veelbelovend, maar de bijbehorende gezondheidswinst en kostenbesparing staan nog niet vast

Slechts een enkele beslisregel is voortgekomen uit onderzoeken in de eerste lijn. Bruins Slot onderzocht een simpele beslisregel die uit vier parameters bestaat.1314 Het klinisch oordeel van de huisarts bleek echter beter. De Marburg Heart Score (MHS, een score waarin leeftijd, relevante voorgeschiedenis, toename van pijn op de borst bij inspanning, palpatiepijn en de patiëntperceptie dat er een cardiale oorzaak is, zijn opgenomen) is eveneens een beslisregel om kransslagaderziekte in de huisartsenpraktijk uit te sluiten. Bij externe validatie was de specificiteit voor kransslagaderziekte 63,5% en de negatief voorspellende waarde 97,9%.15 De MHS presteerde niet significant beter dan de huisarts zonder beslisregel. Hetzelfde geldt voor de onlangs ontwikkelde INTERCHEST-score.16

Huisarts HART Week

De Marburg Heart Score (MHS) heeft als voordeel dat er in tegenstelling tot veel andere beslisregels geen biomarkerbepaling noodzakelijk is. De score werd in Duitsland echter gevalideerd in een gemengde populatie met stabiele en instabiele POB-klachten, waarbij stabiele klachten het meest vertegenwoordigd waren.1517 Eind 2017 hebben wij geprobeerd deze score te valideren in een Nederlandse eerstelijnspopulatie met een vermoeden van ACS. Tijdens de zogenaamde Huisarts HART Week lieten we de klinische variabelen van de MHS registreren bij zo veel mogelijk patiënten die door de huisarts werden verwezen met een verdenking op ACS vanwege instabiele POB-klachten.18 We hebben voor deze unieke flashmob-opzet gekozen om recruteringsproblemen te omzeilen en om snel antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag.19 Deze aanpak bleek vruchtbaar, met een inclusie van 258 patiënten in twee weken tijd. Bij een incidentie van ACS van 19,3% in de onderzoekspopulatie bleek de negatief voorspellende waarde van de MHS echter slechts 88,0% (bij de veelgebruikte afkapwaarde van 2 punten). We vroegen huisartsen ook om een rapportcijfer te geven van 0 tot 10 voor de mate van waarschijnlijkheid van ACS, waarbij een 10 betekende dat de huisarts een ACS zeer waarschijnlijk achtte. Bij een afkapwaarde van 5 bleek de negatief voorspellende waarde van de huisarts met 93,2% hóger dan die van de MHS. Daarmee is de MHS voorlopig geen goed alternatief voor triage door de huisarts zoals die nu dagelijks in Nederland plaatsvindt.20

Rapida-onderzoek

De afgelopen jaren hebben wij in Nederland en België ook onderzoek gedaan naar de meerwaarde van een beslisregel mét biomarkertest bij het beoordelen van potentiële ACS-patiënten door de huisarts.21 Omdat troponine niet in een sneltest beschikbaar was, werkten we met een andere biomarker voor myocardcelschade, namelijk het Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP).22 We vonden dat in Nederland jaarlijks circa 70.000 POB-patiënten van de huisarts een verwijzing krijgen, zonder dat ze uiteindelijk een ACS hebben. Een sneltest die 45 euro zou kosten, zou tot 40% reductie van deze fout-positieven moeten leiden om kostenneutraal te zijn.23 Iedere 1% verdere daling van de achteraf onterechte verwijzingen zou een kostenbesparing van 1 miljoen euro opleveren. In een prospectief onderzoek vonden we dat een beslisregel bestaande uit enkele van de best voorspellende symptomen én een H-FABP-sneltest een iets hogere negatief voorspellende waarde had dan de huisarts zónder aanvullende beslisregel of biomarkertest (97,2% versus 95,8%). De gemiste gevallen van ACS halveerden daarbij dankzij de beslisregel. Het aantal onterechte verzwijgingen nam echter met 50% toe, waardoor de efficiëntie van deze klinische beslisregel matig was.21

Verleden, heden en toekomst

Het is en blijft uiterst relevant dat de huisarts patiënten met POB zelf beoordeelt om grote aantallen patiënten met milde onderliggende ziekte van de eersteharthulp weg te houden.24 De huisarts beoordeelt POB-patiënten nog steeds door gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek bayesiaans te wegen en betrekt daarbij de patiëntcontext, zijn klinische ervaring en – daarmee samenhangend – het pluis/niet-pluisgevoel.25 De diagnostische waarde van de huisarts die aldus POB beoordeelt, bleek in de jaren tachtig van de vorige eeuw al hoog en is dat nog steeds.326 Dat is een verdienste van de huisarts te noemen, omdat het typische infarct plaats lijkt te maken voor minder typische varianten en het beoordelen van POB er niet gemakkelijker op wordt.

Het klinisch oordeel van de huisarts blijft een uitstekende, efficiënte en goedkope ‘sneltest’ voor POB-patiënten

In de toekomst is het zaak de rol van de huisarts bij het triëren van POB te consolideren. Terwijl op biomarkers gebaseerde diagnostiek in de cardiologiepraktijk een grote vlucht neemt, laat de vertaling naar de eerste lijn op zich wachten. Tot op heden zijn er geen sneltests of diagnostische algoritmes die net zo efficiënt zijn als de huisarts, die enerzijds weinig gevallen van ACS mist en anderzijds niet buitensporig veel patiënten verwijst die uiteindelijk geen ACS blijken te hebben. Aanvullende beslisregels met hoogsensitieve biomarkersneltests kunnen de huisarts in de toekomst echter wél helpen om het aantal ACS-negatieve verwijzingen te reduceren en daarmee kosten te besparen. Daarom loopt er op diverse plekken in Nederland onderzoek naar prehospitaaltriage in de huisartsenpraktijk, op de huisartsenpost en in de ambulance, waarvan verdere resultaten de komende vijf jaar zullen volgen.2730

In de tussentijd blijft het klinisch oordeel van u als huisarts een uitstekende, efficiënte en goedkope ‘sneltest’ voor POB-patiënten. Met andere woorden, u doet het goed als het gaat om het beoordelen van POB. Dat is al jaren het geval en voorlopig blijft u de beste (en goedkoopste) diagnostische test in dit moeilijke ‘speelveld’.