Een wond van de tong, wel of niet hechten?

De tong is een spier

De tong is het meest beweeglijke orgaan in het menselijk lichaam en vervult enkele complexe functies die essentieel zijn in het dagelijks leven. Zo gebruiken we onze tong om te proeven, kauwen, slikken en spreken. Bovendien speelt de tong een belangrijke rol bij het openhouden van de luchtweg. De tong bestaat grotendeels uit spierweefsel, dat is omgeven door een slijmvlieslaag met smaakpapillen. Er zijn vier intrinsieke en vier extrinsieke tongspieren. Voor een optimaal gebruik van de tong is het essentieel dat deze spieren ongeschonden zijn.

Tonglaceraties

De incidentie van tongletsels is niet bekend, maar ze lijken frequent voor te komen. Meestal gaat het om onschuldige, oppervlakkige verwondingen. Zo bijt iedereen weleens op zijn tong tijdens het kauwen. Ernstigere laceraties van de tong zijn zeldzamer.1 Een belangrijke oorzaak is een epileptisch insult, waarbij meestal de laterale zijde van de tong wordt aangetast.2 Daarnaast is er een groep laceraties die door een ongeval worden veroorzaakt, meestal een val binnenshuis.3 Over het algemeen is hierbij het voorste deel van de tong aangedaan, omdat dat zich op het moment van de val tussen de tandenrij bevindt. De bovenzijde van de tong raakt beduidend vaker beschadigd dan de onderzijde.4

Eerste beoordeling

Omdat de tong rijkelijk gevasculariseerd is, is bij letsel doorgaans sprake van fors bloedverlies. Hierbij ligt luchtwegbedreiging op de loer. Dit is het eerste waar huisartsen aan de hand van ABCDE-systematiek naar moeten kijken.56 Hierbij moet ook aan eventuele letsels van de cervicale wervelkolom worden gedacht, afhankelijk van het traumamechanisme. Na deze primary assessment moet de wond nauwkeurig worden beoordeeld op lokalisatie, grootte, diepte, betrokkenheid van spierweefsel, actief bloedverlies en doorloop tot in de onderzijde van de tong. Het is ook belangrijk om hierbij na te gaan of de wond wijkt wanneer de tong zich in de rustpositie bevindt en deze ontspannen in de mond ligt (dus niet bij het uitsteken van de tong). Vervolgens moet spoedig worden besloten of hechten een meerwaarde heeft, want het natuurlijke genezingsproces treedt door de rijke doorbloeding snel in werking.3

Wel of niet hechten?

Bij de afweging om wel of niet te hechten is de volgende achtergrondinformatie van belang. Ten eerste vindt hechten van de tong doorgaans (zeker bij kinderen) plaats onder algehele narcose, wat natuurlijk risico’s met zich meebrengt. Ten tweede heeft de tong in het algemeen behoorlijke compensatiemogelijkheden. Zo vindt na volledig verlies van de tongpunt of een deel van de laterale tongzijde meestal in de loop van zes maanden wederopbouw plaats door hypertrofie van resterend weefsel.3 Ten derde is het natuurlijke beloop van primaire wondgenezing vooral bij kinderen gunstig vanwege hun nog onrijpe collageen.

Op basis van deze drie argumenten lijkt terughoudendheid ten aanzien van hechten gerechtvaardigd. Maar in welke situaties is hechten nu wel van toegevoegde waarde voor de genezing en het functieherstel van de tong? We doorzochten hiervoor samen met een medisch informatiespecialist PubMed en Google Scholar (zie het [kader] met de zoekstrategie). De meeste publicaties die alleen casuïstiek bevatten hebben we geëxcludeerd. Er bleven twee retrospectieve onderzoeken met kleine patiëntaantallen en flinke methodologische tekortkomingen over.47 Helaas leverden deze weinig tot geen relevante informatie op. In de literatuur konden we dus geen wetenschappelijk onderbouwd antwoord op onze onderzoeksvraag vinden.

De mening van experts

Om huisartsen toch een praktisch houvast te bieden, zijn we op zoek gegaan naar de huidige meningen onder experts (expert opinion). We zochten in de beschikbare literatuur naar door (internationale) experts gesuggereerde indicaties om een tongwond te hechten.457 In augustus 2019 organiseerden we een consensusbijeenkomst tijdens een kno-congres in Gent, België.8 We stelden een panel van twaalf algemeen kno-artsen samen, acht uit verschillende regio’s in Nederland en vier uit België. We legden de hechtindicaties uit de literatuur aan iedere kno-arts individueel voor en scoorden deze. We zagen een grote overeenstemming tussen de verschillende kno-artsen. Na een uitvoerige discussie bereikten ze uiteindelijk een (unanieme) consensus.

Praktische handreikingen

Het deskundigenpanel adviseert om bij counseling van patiënten uit te leggen dat een afwachtend beleid in veel gevallen tot een cosmetisch en functioneel acceptabele genezing leidt. Pas als sprake is van een van de criteria uit [figuur 2] luidt het advies om niet-conservatief te behandelen (zie [figuur 3] voor een voorbeeld van een patiënt met een gespleten tongpunt). Onze ervaring leert dat hechten in de praktijk slechts bij enkele patiënten nodig is omdat de meeste patiënten eenvoudige, kleine snijwonden met niet-wijkende wondranden in rustpositie hebben.

Figuur 2 | Indicaties om bij een patiënt met een tongwond te overleggen met of te verwijzen naar een kno-arts, op basis van expertconsensus

Figuur 3 | Een gespleten tongpunt

De patiënt krijgt hiervoor een spoedverwijzing naar de kno-arts, die de wond met oplosbare hechtdraad in lagen zal sluiten.3 Zoals eerder gezegd kiezen artsen vaak voor algemene narcose, of (bij volwassenen) lokale infiltratieanesthesie of mandibulaire blokanesthesie. In academische ziekenhuizen en grote perifere centra is ook verwijzing naar de mka-chirurg mogelijk, wat vooral meerwaarde heeft wanneer er ook letsel van de gebitselementen is.

Bij twijfel over de vraag of hechten wel of geen meerwaarde heeft, is het verstandig de kno-arts (of mondziekten, kaak- en aangezichtschirurg) laagdrempelig te laten meedenken, omdat een latere functiebeperking van de tong erg invaliderend kan zijn. Naast medebeoordeling op de polikliniek of SEH is ook telefonisch overleg met fotoconsultatie via Zorgdomein of Siilo mogelijk.9

Wanneer de keuze op een conservatief beleid valt, wordt de wond zorgvuldig gespoeld en krijgt de patiënt instructies om hernieuwd bloeden te voorkomen door warme maaltijden en dranken te vermijden. Als de wond toch telkens weer begint te bloeden, is het te overwegen alsnog met de kno-arts te overleggen of naar deze specialist te verwijzen. Door regelmatig met ijsklontjes te blijven koelen is zwelling zo veel mogelijk te voorkomen. Meestal is de wond na vier weken volledig genezen.3 Structurele controle is tijdens deze genezingsperiode niet nodig. De patiënt moet wel terugkomen wanneer de slik- of pijnklachten duidelijk toenemen, omdat dit reden is voor poliklinische medebeoordeling door de kno-arts. Zo moet een secundaire ontstekingsreactie van de wond worden uitgesloten.

Epicrisis

Terugkijkend op de twee casussen heeft de huisarts bij beide patiënten voor een juiste behandeling gekozen, gebaseerd op de consensuscriteria. Bij de eerste casus zou het wellicht beter zijn geweest wanneer het meisje direct was beoordeeld op de huisartsenpost. Vanwege de sterke doorbloeding van de tong en snelle genezingstendens, is het verstandig om iedere tongwond laagdrempelig te beoordelen, ook tijdens de ANW-dienst.