Case-finding voor hepatitis B en C bij patiënten uit risicolanden

Infecties met het hepatitis B- en C-virus (HBV en HCV) kunnen levercirrose en hepatocellulair carcinoom veroorzaken, maar blijven vaak onontdekt.1 Zonder behandeling wordt een acute HBV-infectie bij 5-10% en een acute HCV-infectie bij 50-80% van de volwassen patiënten chronisch.2 Van de patiënten met chronische hepatitis B ontwikkelt ongeveer 20% binnen 20 jaar levercirrose, bij hepatitis C is dit 12-30%.234 Beide infecties worden zowel verticaal overgedragen van moeder op kind, als horizontaal binnen gezinnen en instellingen, via seksueel contact en via medische instrumenten of (injectie)materiaal. In Nederland overlijden jaarlijks ongeveer 500 mensen aan chronische hepatitis B en C en dat is onnodig, want er zijn goede behandelingsmogelijkheden.5 Met een combinatietherapie van direct-acting antivirals (DAA) geneest > 90% van de patiënten met chronische hepatitis C.67 En met nucleosideanalogen kan actieve chronische hepatitis B in een inactieve fase worden gebracht, zodat de kans op complicaties en transmissie op lange termijn aanzienlijk afneemt.8

De prevalentie van chronische HBV-infectie in de algemene bevolking van Nederland is ongeveer 0,3% en die van chronische HCV-infectie ongeveer 0,16%.9 Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk komt dat neer op 6 personen met een chronische HBV-infectie en 3 personen met een chronische HCV-infectie.

De meeste infecties komen voor bij mensen die zijn geboren in risicolanden zoals Suriname, Turkije, Marokko en Polen.910 De hoge prevalentie in die landen hangt onder andere samen met slechte hygiëne in de zorg, druggebruik met besmette spuiten (met name bij HCV) en de beperkte beschikbaarheid van bijvoorbeeld prenatale HBV-screening bij zwangere vrouwen (in Nederland gebeurt dat sinds 1989). Een groot deel van de ongeveer 13% van de Nederlandse bevolking die elders is geboren, is afkomstig uit risicolanden en er is dus veel voor te zeggen om zich bij de opsporing en behandeling van hepatitis met name op deze bevolkingsgroepen te richten.1011

Case-finding voor HBV en HCV bij mensen met een migratiegeschiedenis is kosteneffectief gebleken.1213 Rotterdams onderzoek liet zien dat 86% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde chronische HBV-infectie een niet-Nederlandse achtergrond heeft.14 In een onderzoek onder 709 in Turkije geboren Arnhemmers bleken de prevalenties van chronische HBV-infectie (3,0%) en van antistoffen tegen HCV (0,4%) hoger dan in de algemene Nederlandse bevolking (anti-HCV 0,06-0,3%).915 Ook in het recente HELIUS-onderzoek in een Amsterdams multi-etnisch cohort (n = 3000) bleek de prevalentie van chronische HBV-infectie aanzienlijk hoger bij eerstegeneratie-Amsterdammers met een Ghanese, Turkse of Creools-Surinaamse achtergrond (2-5%) dan bij Amsterdammers die in Nederland waren geboren (0,4%). De prevalentie bij Amsterdammers met een Marokkaanse of Hindoestaans-Surinaamse migratieachtergrond verschilde niet significant van die bij in Nederland geboren Amsterdammers. In het cohort kwamen weinig chronische HCV-infecties voor.16

De Gezondheidsraad adviseert HBV- en HCV-infecties actief op te sporen via case-finding in de huisartsenpraktijk door mensen te testen die zijn geboren in intermediair- of hoog-endemische gebieden, dat wil zeggen met prevalentiecijfers > 2% voor HBV of HCV.17 De NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen adviseert patiënten uit risicolanden te testen,18 maar in de praktijk blijken huisartsen dit niet standaard te doen.19 Om inzicht te krijgen in de uitvoerbaarheid van de NHG-Standaard hebben we een kwalitatief onderzoek uitgevoerd onder in Amsterdam werkzame huisartsen. We vroegen welke barrières zij ondervonden voor case-finding met hepatitis in deze doelgroepen en welke adviezen ze hadden.

Methode

In maart en april 2019 namen we bij 10 Amsterdamse huisartsen een semigestructureerd diepte-interview af. In de interviews vroegen we naar barrières op het gebied van kennis, attitude, patiëntfactoren en context, en naar adviezen om deze barrières te verlagen. Onze gerichte, niet-representatieve steekproef omvatte 9 huisartsenpraktijken in Amsterdam-Zuidoost en 1 in Amsterdam-West. We selecteerden deze stadsdelen omdat de huisartsenpraktijken daar relatief veel patiënten hebben die zijn geboren in landen waar hepatitis endemisch is (Turkije, Marokko, Suriname). We benaderden in totaal 13 huisartsen: 5 huisartsen via collega’s van de GGD, 6 via de 5 eerder benaderde huisartsen en de interviewer vond er zelf nog 2. Uiteindelijk zagen 3 huisartsen door tijdgebrek af van deelname. Alle interviews werden afgenomen door 1 onderzoeker (FT) aan de hand van een korte vragenlijst, de duur was gemiddeld 20 minuten. De interviewgesprekken werden getranscribeerd en in MAXQDA geanalyseerd met open coding, gevolgd door categorisatie naar relevante thema’s.

Resultaten

Na 7 interviews kwamen er weinig nieuwe inhoudelijke gezichtspunten meer naar voren en werd saturatie bereikt. De huisartsen benoemden 18 barrières en 17 adviezen [tabel], waarvan we hierna de belangrijkste belichten.

Is het mijn taak om op HBV en HCV te testen, en bij wie dan?

De geïnterviewde huisartsen meenden dat ze onvoldoende kennis hadden over de NHG-Standaard. Ze gaven aan niet te weten dat preventief testen op HBV en HCV bij patiënten uit risicolanden tot hun taak en verantwoordelijkheid behoort. Sommigen verkeerden ten onrechte in de veronderstelling dat er in asielzoekerscentra reeds op hepatitis wordt getest. Enkelen adviseerden te bezien of testen op HBV en HCV bij risicogroepen wel uitvoerbaar is binnen de huisartsenpraktijk en of deze taak niet beter kan worden belegd bij de GGD of het asielzoekerscentrum. Ook vonden ze het aanvragen van tests een grote tijdsinvestering ten opzichte van het feit dat hepatitis in hun huisartsenpraktijk weinig voorkomt. Zij adviseerden de GGD spiegelinformatie te laten verschaffen over hoe vaak HBV- en HCV-tests waren aangevraagd vanuit hun praktijk en hoeveel daarvan positief waren.

Er lijkt behoefte aan verduidelijking van de NHG-Standaard Virushepatitis. De geïnterviewden wisten niet goed aan wie ze de tests moesten aanbieden, mede omdat de standaard geen landenlijst bevat. Ook staat in de standaard niet duidelijk vermeld of testen alleen nodig is bij personen uit hoog-endemische landen of ook bij personen uit intermediair-endemische landen. Daarnaast ontbreekt een advies wanneer te testen op een van beide infecties of op allebei. Een advies was dus een lijst van risicolanden op te nemen in de NHG-Standaard. Andere adviezen betroffen vergroting van het bewustzijn over hepatitis onder huisartsen via bijscholing over de NHG-Standaard, publicaties in tijdschriften voor huisartsen of e-mailalerts bij wijzigingen in NHG-Standaarden.

Hoe pak ik het testen praktisch aan?

De geïnterviewden zeiden dat ze tijdens (de voorbereiding van) het consult vaak te weinig tijd hadden om de voorgeschiedenis van HBV- en HCV-tests en HBV-vaccinaties op te zoeken in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Het eerste consult met een nieuwe patiënt leek hen het meest geschikte moment om te testen, maar enkelen waren bang dat het ter sprake brengen van het geboorteland als stigmatiserend kon worden ervaren. Bovendien vonden zij het bezwaarlijk dat een hepatitistest op dat moment niet aansloot bij de hulpvraag van de patiënt. Ze deden de suggestie dat er tijdwinst te behalen zou zijn als in het EPD al een voorselectie was gemaakt van patiënten die in aanmerking komen voor de tests, zodat het bijvoorbeeld een pop-up kon tonen op basis van het land van herkomst.

De beperkte registratiemogelijkheden in de Amsterdamse huisartsenpraktijken werden frequent benoemd als barrière om te testen op hepatitis. Het EPD heeft geen apart registratieveld voor geboorteland, generatiestatus, eerdere testuitslagen en HBV-vaccinatie. Ook werd als nadeel ervaren dat de HBV- en HCV-tests op een apart labformulier moeten worden aangevinkt. Dit zou kunnen leiden tot het advies om het EPD, het labformulier en het registratieformulier voor nieuwe patiënten in die zin aan te passen, voor zover uitvoerbaar om technische en privacyredenen.

Zit mijn patiënt wel op een hepatitistest te wachten?

De voornaamste barrières voor patiënten waren volgens de geïnterviewden de taalbarrière en de kosten van een test, die binnen de ziektekostenverzekering voor rekening van het eigen risico komen. Als andere mogelijke barrières noemden ze angst voor een positieve testuitslag en angst voor het delen van persoonsgegevens (bij ongedocumenteerden). Om de drempel voor het testen te verlagen, adviseerden ze voorlichting aan de doelgroep over de risico’s van hepatitis en de gezondheidswinst bij opsporing en behandeling, en over de vergoedingen voor onverzekerden. Deze voorlichting zou ook buiten de huisartsenpraktijk kunnen worden gegeven, bijvoorbeeld bij ambassades of moskeeën.

Beschouwing

Barrières en algemene aanbevelingen

De barrières die de geïnterviewde huisartsen noemden, zijn voor een deel dezelfde als die huisartsen eerder noemden in een onderzoek naar hiv-diagnostiek bij indicatorziekten: reserves ten aanzien van het bespreken van etniciteit, twijfels over de kosteneffectiviteit van tests, hogere urgentie van andere gezondheidsproblemen, tijdgebrek en mismatch met de ingangsvraag van het consult.20 Het lijkt effectief om tests op HBV, HCV en hiv gecombineerd aan te bieden, ook omdat de risicolanden voor deze infecties deels overlappen.9132122 Aangezien de geïnterviewde huisartsen aangaven dat ze twijfelden over de opbrengst aan diagnoses, is het te overwegen een gecombineerd testpakket voor HBV, HCV, hiv en tbc aan te bieden in hotspot areas waar deze ziekten veel voorkomen.13192021

Praktische aanbevelingen

De geïnterviewde huisartsen deden de suggestie om in de NHG-Standaard een lijst van risicolanden op te nemen, zodat men kan bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor een test op HBV en/of HCV. Ook kunnen de prevalentiekaarten in de standaard worden vernieuwd [figuur 1 en 2], want er zijn recentere gegevens beschikbaar.92324 In 2017 heeft het RIVM een ‘hepatitistool’ ontwikkeld waarmee men de top 10 risicolanden voor HBV en HCV per GGD regio kan selecteren.10 Huisartsen kunnen deze tool gebruiken om inzicht te krijgen in de risicopopulatie in hun eigen regio.

Figuur 1 | Wereldwijde prevalentie van chronische hepatitis B in 2016

Figuur 2 | Wereldwijde prevalentie van chronische hepatitis C in 2015

Geautomatiseerde voorselectie in het EPD van patiënten die in aanmerking komen voor een test op HBV of HCV is problematisch. Het geboorteland wordt momenteel niet geregistreerd als variabele, hooguit aangegeven in het vrije tekstveld. Er zijn digitale alertservices voor huisartsen om bij personen met verhoogde leverwaarden de juiste diagnostische bepalingen aan te vragen, maar het daarin registreren van etniciteit staat ter discussie vanwege ‘etnisch profileren’. 252627 Daartegenover wordt benadrukt dat er in de huisartsgeneeskunde wel degelijk rekening moet worden gehouden met de etnische achtergrond bij diagnostiek en therapiekeuze.2829 Automatische pop-ups in het EPD op basis van migratiegeschiedenis zouden ook relevant zijn voor andere NHG-Standaarden, bijvoorbeeld voor het testen op diabetes mellitus type 2, het inzetten van bloeddrukverlagende medicatie of het aanbieden van een hiv-test tijdens een soa-consult.2930313233 Registratie van etniciteit is geneeskundig wel degelijk van belang omdat de migratiegeschiedenis aantoonbaar een rol speelt bij veel (infectie)ziekten.28293031323334

Case-finding voor hepatitis B en C een taak van de huisarts?

De huisartsen in ons onderzoek meldden een gebrek aan gevoel van eigenaarschap bij de NHG-Standaard. Toch strookt het advies in de standaard om HBV- en HCV-tests te overwegen bij patiënten uit risicolanden met de uitkomsten van de recente Woudschotenconferentie, waarin ‘zorggerelateerde en geïndiceerde preventie’ met nadruk tot de kerntaken van de huisartsenzorg wordt gerekend.3536 Kennelijk moeten huisartsen, in het licht van de actuele discussie over overbelasting in de huisartsenpraktijk, beter worden geïnformeerd, betrokken en ondersteund met betrekking tot de kernwaarden van de huisartsenzorg en de plaats van preventie daarin.

Beperkingen van het onderzoek

Dit was een kwalitatief onderzoek binnen een niet-representatieve steekproef van slechts 10 huisartsen die allemaal in Amsterdam werkten. Het zou interessant zijn om een eventueel vervolgonderzoek uit te breiden naar andere regio’s, om te zien of er nog nieuwe gezichtspunten bijkomen. De barrières en adviezen die onze geïnterviewden noemden, zijn zeker herkenbaar voor huisartsen in stadswijken waar veel patiënten wonen met een migratieachtergrond. Wij zijn echter van mening dat onze bevindingen over het opsporen van virale hepatitis ook relevant zijn voor huisartsen die veel minder patiënten met een migratiegeschiedenis in hun praktijk hebben.

Conclusie

Huisartsen ervaren diverse barrières bij het uitvoeren van het advies uit de NHG-Standaard Virushepatitis om patiënten geboren in risicolanden standaard te testen op HBV en HCV. We hebben in dit artikel een aantal praktische aanbevelingen gedaan ter verbetering van de standaard, maar pleiten vooral ook voor betere registratiemogelijkheden om de betreffende patiënten snel te kunnen identificeren.

HBV = hepatitis B-virus; HCV = hepatitis C-virus; EPD = elektronisch patiëntendossier.