Loes Wouters

Als mensen de huisartsenpost bellen met acute thoracale klachten, is de telefonische triage van levensbelang. De momenteel gebruikte Nederlandse Triage Standaard voorspelt niet heel goed welke patiënt een acuut coronair syndroom (ACS) heeft. Wij hebben een nieuwe predictieregel ontworpen die accurater en efficiënter is. De criteria zijn leeftijd, geslacht, zwaar gevoel op de borst, uitstralende pijn, zweten en ’s nachts bellen.

Tijdens telefonische triage op de huisartsenpost maken triagisten gebruik van de Nederlandse Triage Standaard. Deze beslishulp beïnvloedt de interactie tussen triagisten en patiënten, en bevordert het gebruik van meerkeuze of-vragen (bijvoorbeeld ‘Is het een stekende of beklemmende pijn op de borst?’). Onze conversatieanalyse toont aan dat interactionele problemen kunnen ontstaan bij of-vragen wanneer die inadequaat zijn vormgegeven en wanneer de patiënt niet duidelijk is over zijn klachten. Inzicht in de ongewenste gevolgen van of-vragen is essentieel voor het verbeteren van de telefonische triage.

In hun artikel ‘Hartinfarct bij vrouwen, een diagnose met vertraging’ stellen Dirkje Snijders en Toine Lagro-Janssen dat er bij vrouwen met een hartinfarct meer delay is dan bij mannen met deze aandoening. Recent onderzoek uit eigen land bevestigt die stelling echter niet. Ook zouden vrouwen met een acuut hartinfarct met andere klachten op het huisartsenspreekuur komen dan mannen. Dit is volgens ons vanuit het perspectief van de huisarts niet de correcte vergelijking. De juiste vraag bij een mogelijk acuut myocardinfarct of acuut coronair syndroom (ACS) luidt: ‘Heeft deze patiënt met klachten waarschijnlijk wel of niet een ACS, en is dit onderscheid op basis van klachten bij vrouwen anders dan bij mannen?’ Dan blijkt dat er nauwelijks verschil is tussen mannen en vrouwen.

In dit geblindeerde case-controlonderzoek lieten we 15 triagegesprekken op een HAP waarin een acuut coronair syndroom werd gemist en 120 vergelijkbare triagegesprekken zonder catastrofale afloop beoordelen door een panel van ervaren huisartsen, onafhankelijk van elkaar en geblindeerd voor de uitkomst. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid binnen het panel was laag en de gevonden verschillen tussen cases en controls zijn niet heel uitgesproken. Toch pleiten wij ervoor om calamiteiten niet alleen individueel te analyseren, maar ze ook in grotere aantallen te vergelijken met een controleconditie. Om te leren van calamiteiten zou niet alleen de fatale afloop uitgangspunt moeten zijn. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de dagelijkse praktijk, zodat eventuele verbetermaatregelen daarbij aansluiten.

Sinds 2011 gebruiken veel huisartsenposten de Nederlandse Triage Standaard (NTS) als beslishulp voor telefonische triage. Doordat het verhaal van de patiënt vaak niet in de starre structuur van de NTS te passen is, merken triagisten dat de NTS hun besluitvorming niet altijd optimaal ondersteunt. Willen we de triage verbeteren, dan zullen we meer inzicht moeten krijgen in het redeneren van triagisten en de manier waarop ze de NTS gebruiken.

’s Ochtends vroeg is de kans op een acuut coronair syndroom (ACS) het hoogst. Dat gegeven is bruikbaar voor telefonische triage op de huisartsenpost (HAP). Patiënten die tussen 00:00 en 09:00 uur de HAP bellen met acute thoracale klachten hebben een bijna 2 keer zo hoge kans op een ACS als mensen die op andere tijdstippen bellen. Dat geldt vooral voor mannen. Overweeg daarom om bij mensen die ’s nachts bellen met acute thoracale klachten laagdrempelig een ambulance te sturen.