Nachtelijke kuitkrampen

Inleiding

Kuitkrampen zijn ’s nachts optredende pijnlijke spiercontracties.12 Bij nachtelijke spierkrampen is pijn het belangrijkste verschijnsel. Hierin verschillen ze van restless legs en slaapschokken, die niet met pijn gepaard gaan. Ongeveer 2% van de bevolking heeft wekelijks last van deze krampen, vooral van de kuit- en voetspieren.3 In de huisartsenpraktijk worden spierkrampen waarschijnlijk ten onrechte gecodeerd onder de diagnose ‘restless legs’. Hoewel krampen in alle leeftijdsgroepen voorkomen, lijkt de prevalentie toe te nemen met het stijgen van de leeftijd; naar schatting 30 tot 50% van de ouderen heeft last heeft van nachtelijke krampen.1 Of erfelijkheid een rol speelt, is niet goed bekend; wel komt het in bepaalde families vaker voor.

Achtergrond

Definitie

Kuitkrampen zijn plotselinge episoden van onwillekeurige, gelokaliseerde, meestal pijnlijke spiercontracties, die vooral ’s nachts optreden en een aantal seconden tot minuten kunnen aanhouden.12

Etiologie

Wat de pathofysiologie betreft gaat men uit van twee theorieën. Volgens de ene theorie zouden abnormaal prikkelbare motorische zenuwuiteinden tot de krampen leiden en volgens de andere ligt de oorzaak bij instabiliteit op spinaal niveau van de voorste hoorncellen, leidend tot hyperactiviteit van motoneuronen en snelle contracties van verschillende spiergroepen.1 De oorzaak van nachtelijke spierkrampen is meestal idiopatisch. Sommige activiteiten, zoals op de tenen lopen of laarzen aantrekken, kunnen de kramp luxeren. Extracellulaire vochtdepletie (dehydratie), elektrolytstoornissen (Mg, Ca), extreem spiergebruik, neurologische afwijkingen, gebruik van medicatie (bijvoorbeeld diuretica, bèta-2-agonisten, vasoconstrictoren, A-II-antagonisten, chemotherapie, cimetidine, nifedipine en cholestyramine) kunnen nachtelijke spierkrampen uitlokken. Ook komen spierkrampen voor bij diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, het Raynaud-syndroom en in de tweede helft van de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap ontstaat er door fysiologische extra- en intracellulaire vochtverdeling een verschuiving van zouten en mineralen, waardoor er een relatief tekort aan magnesium kan ontstaan. Deze klachten verdwijnen na de bevalling. Differentieeldiagnostisch moeten kuitkrampen van andere aandoeningen, zoals restless legs en slaapschokken, onderscheiden worden. Bij restless legs, ontstaan er spontane, onaangename sensaties in de benen, waarbij tijdelijk verlichting optreedt door te bewegen. Bij slaapschokken (myoclonus nocturnus, periodic leg movements of sleep) ontstaan er stereotype, repeterende trekkingen van de onderste extremiteiten. Beide aandoeningen verlopen pijnloos.

Diagnose

Heftige pijn is het hoofdkenmerk van spierkramp. Tijdens een kramp trekt de spier geheel of gedeeltelijk samen, hetgeen vaak zichtbaar is als een zwelling en voelbaar als een verharding van de spier. De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, zoals tijdstip (’s nachts), pijn – essentieel is dat de krampen pijnlijk zijn – en lokalisatie (kuit of voet). De huisarts informeert naar uitlokkende factoren, zoals in zijligging de voeten strekken of in liggende houding met de voeten afzetten tegen het voetenuiteinde van het bed, alsmede braken/diarree, voorafgaande lichamelijke inspanning, zwangerschap en medicatiegebruik. Spierkrampen die verspreid over het lichaam voorkomen, hebben vaak een algemene oorzaak zoals een veranderde water- en zouthuishouding. Om zeldzame oorzaken uit te sluiten kan men eventueel een laboratoriumonderzoek doen onder andere naar elektrolyten, in het bijzonder Ca, maar ook Na, K, Mg, en naar TSH, nierfunctie en glucose.

Veel gebruikte behandelingen

Vaak worden adviezen gegeven als voldoende vochtinname, slapen met de voet in dorsiflexie en het hoog leggen van de benen. De patiënt kan de kramp opheffen door met de handen tegen de muur te gaan staan en de kuit te strekken, waardoor dorsaalflexie van voet en tenen optreedt.4 Massage van de aangedane spier of een warm bad wordt eveneens toegepast. Patiënten krijgen ook wel het advies om strekoefeningen van de kuit voor het slapen gaan te doen. Artsen schrijven vaak kininemedicatie voor, bijvoorbeeld 300 mg hydrokinine voor de nacht voor maximaal voor 2 tot 4 weken. Kinine is bij zwangeren gecontraïndiceerd.5 Bij zwangeren worden wel magnesium, calcium en natrium gebruikt.

Methode

In oktober 2005 zochten we in de Cochrane Library naar systematic reviews (zoektermen ‘leg’, ‘cramps’ en ‘quinine’). In MEDLINE zochten we naar systematic reviews en RCT’s met als zoektermen "Muscle Cramp" [MeSH], en "therapy" [Subheading]. Behalve een meta-analyse,6 een Cochrane-review7 en een Cochrane-protocol1 vonden wij drie RCT’s.389

Klinische vragen

Wat is het effect van kininepreparaten bij nachtelijke kuitkrampen?

Gunstig effect. Een meta-analyse (1998) waarbij 7 RCT’s werden geïncludeerd, vergeleek het effect van kinine met placebo bij in totaal 409 patiënten.6 Het ging hierbij om het aantal krampen en het aantal krampdagen. De afname van het aantal nachtelijke krampen was 3,6 (95%-BI 2,15-5,05). Het risicoverschil was 22% en de NNT 4-5. In een RCT (niet in bovenstaande meta-analyse) werd 300 mg hydrokinine gedurende 2 weken vergeleken met placebo.3 De onderzoeksgroep bestond uit 54 patiënten, de placebogroep uit 58 patiënten. Uiteindelijk vond er een per-protocolanalyse plaats: 49 patiënten met hydrokinine, 53 patiënten met placebo. De uitkomstmaat was het aantal krampen en het aantal krampdagen gedurende 2 weken. Kinine bleek effectiever, zowel wat betreft het aantal krampen (OR 0,22; 95%-BI 0,18-0,27), als het aantal krampdagen (OR 0,24; 95%-BI 0,17-0,34). Het risicoverschil was 35% en de NNT 3. Een RCT uit 2002 vergeleek 400 mg kinine met placebo.8 Hierbij werden 47 patiënten in de interventiegroep en 51 patiënten in de controlegroep gerandomiseerd. De uitkomstmaat was het aantal krampen en het aantal krampdagen gedurende 2 weken. Kinine bleek effectiever, zowel wat betreft het aantal krampen (OR 0,36; 95%-BI 0,28-0,46), als wat betreft het aantal krampdagen (OR 0,36; 95%-BI 0,27-0,50). Het risicoverschil was 25% en de NNT 4. Nadelig effect. De deelnemende patiënten noemden als meest genoemde bijwerkingen van kinine de bittere smaak en tinnitus. Mogelijk gerelateerd aan kinine waren: misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid, onrust, jeuk en diarree.

Wat is het effect van strekoefeningen al dan niet gecombineerd met kinine?

Gunstig effect. In een onderzoek uit 2005 werden patiënten boven de 60 jaar die al kinine voor de nachtelijke spierkrampen gebruikten in 4 groepen gerandomiseerd.9 Het onderzoek vond plaats in de huisartsenpraktijk. Eén groep moest stoppen met kinine en kreeg strekoefeningen als actieve interventie (47), één groep moest stoppen met kinine en met ‘placebo’-oefeningen (47), één groep mocht wel doorgaan met kinine en kreeg ook de actieve interventie (49) en één groep mocht doorgaan met kinine gecombineerd met ‘placebo’-oefeningen (48). De analyse gebeurde volgens het intention-to-treatprincipe. De uitkomstmaat was het aantal nachtelijke krampen gedurende 12 weken. Na 12 weken bleek dat in de twee groepen die het advies kregen met kinine te stoppen, strekoefeningen geen effect hadden op het aantal krampen vergeleken met ‘placebo’-oefeningen: OR 0,73; 95%-BI 0,27-1,98. Nadelig effect. Er werden geen bijwerkingen gemeld.

Welke middelen zijn effectief bij zwangeren?

Kinine is gecontraïndiceerd bij zwangeren. In de Cochrane-review ging het om 5 onderzoeken met 352 zwangeren,7 waarbij de effecten van calcium, magnesium en natrium op het vóórkomen van nachtelijke spierkrampen bij zwangeren werden geanalyseerd. Gunstig effect. Magnesium (15 mmol Mg gedurende 3 weken) bleek in vergelijking met placebo effectiever te zijn op het aantal krampen (OR 0,18 (95%-BI 0,05-0,60). Calcium (tweemaal daags 1 g) was effectiever dan placebo (OR 0,45; 95%-BI 0,24-0,83). Het gaat echter om oude onderzoeken van zeer matige kwaliteit, zodat geen uitspraak over de effectiviteit gedaan kon worden. Natriumchloride was niet effectief in vergelijking met placebo (OR 0,54; 95%-BI 0,23-1,29). Nadelig effect. Misselijkheid trad meestal in lichte mate op bij magnesium.

Conclusie

Hoewel nachtelijke spierkrampen regelmatig voorkomen, gaan maar weinig mensen hiervoor naar de huisarts. Voor de differentiële diagnose is het belangrijk deze spierkrampen te onderscheiden onderscheiden van restless legs en slaapschokken. Uitlokkende factoren zijn onder andere dehydratie, elektrolytstoornissen, extreem spiergebruik, zwangerschap en diverse geneesmiddelen. Het gebruik van 300-400 mg (hydro)kinine per dag gedurende 3-4 weken blijkt effectief te zijn. Van strekoefeningen gaat geen werking uit. Voor zwangeren is magnesium een effectieve optie. Na de zwangerschap verdwijnen de klachten spontaan.