Op naar de 100%

Alleen meetbare zaken bestaan. Nou ja, dat is niet helemaal waar, maar je moet meten om de kwaliteit van handelen te kunnen bepalen. Maar hoe meet je dat en wat zijn de normen? Nolan en Berwick – internationaal bekende experts op het gebied van kwaliteitsverbetering – schreven begin maart een messcherp commentaar in de JAMA dat het lezen meer dan waard is. Kwaliteit moet je volgens hen niet puntje voor puntje meten, of met een samengestelde maat (allerlei items bij elkaar met een bepaalde weging), maar op veel terreinen met een alles-of-niets-maat. Als 90% van de diabetespatiënten wel jaarlijks een HbA1c-bepaling krijgt, 70% een fundusonderzoek, 66% een voetonderzoek en 56% een griepinjectie, en slechts 32% al deze 5 items krijgt, is er dan sprake van optimale zorg? Ze berekenen dat als er 5 onafhankelijke items zijn, en elk item 90% van de patiënten scoort, nog maar slechts 56% van de patiënten alle nodige zorg krijgt. Een chirurg die zijn handen wel netjes wast, maar er vervolgens een smeerboel van maakt bij het dichtknopen van zijn jasje, doet het toch niet goed. Zo’n alles-of-niets-set van indicatoren moet uit een beperkt aantal items bestaan, en het moet ook heel zeker zijn dat die indicatoren de kern van het proces zijn. Want vrijwel altijd zal het volgens hen om procesindicatoren gaan. Ze geven zelf toe dat zo’n setje niet makkelijk te maken is, maar dat het wel mogelijk is, bijvoorbeeld bij postmyocardinfarctzorg. De lat moet maar eens hoog gelegd worden, zo schrijven ze. Ik vraag me af of die vlieger op gaat in een minder duidelijk gebied als de huisartsgeneeskunde. Is de zorg alleen goed als alle postinfarctpatiënten acetylsalicylzuur krijgen, maar geen goede uitleg? Of is de zorg net zo goed als 95% van hen de pilletjes krijgt, en 95% goede uitleg krijgt en een stop-met-rokenadvies? Het wegen is niet alleen een medisch oordeel, en vergt grote zorgvuldigheid van beroepsorganisaties en het vergt betrokkenheid van veel beroepsbeoefenaren. De discussie staat open, ook in dit tijdschrift: alleen de DBC uitbetalen als 100% van uw patiënten jaarlijks voetonderzoek, een fundusfoto, een HbA1c-bepaling en diabeteseducatie heeft gehad en metformine voorgeschreven heeft gekregen? Of mag ietsje minder ook? (JZ)