Patiënten met nierfunctiestoornissen gemakkelijk op te sporen in de huisartsenpraktijk

Inleiding

Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een wereldwijd probleem. De totale prevalentie, variërend van lichte nierinsufficiëntie tot en met eindstadium nierfalen, in de algemene volwassen bevolking is naar schatting 10-11%.123 Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk gaat het hier dus om 200-300 personen. In Amerika blijkt 4,7% van de volwassen bevolking een matig tot ernstig verlaagde nierfunctie te hebben (tabel 1). Leeftijd is een belangrijke factor, maar ook hypertensie en diabetes mellitus waarbij de percentages op kunnen lopen tot respectievelijk 15,1 en 18,4%, spelen een belangrijke rol.2 Doordat de bevolking steeds ouder wordt en het aantal diabetespatiënten groeit, nemen de incidentie en prevalentie van CNI jaarlijks toe met ongeveer 5-8%.4 Chronische nierinsufficiëntie is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten en voor overlijden in het algemeen.56 Daarnaast blijken de morbiditeit en sterfte van patiënten die kort na verwijzing een nierfunctievervangende behandeling moeten ondergaan hoger dan bij patiënten die in een eerder stadium verwezen zijn.7 De betrokken kosten zijn hoog; er is dus veel geld te besparen bij de preventie van dialyse.8 De achteruitgang van de nierfunctie kan worden geremd door de (progressie)factoren hypertensie, verstoorde glucoseregulatie, proteïnurie, overgewicht en roken aan te pakken en door eiwitgebruik in het dieet te verminderen.19 De eerstelijnsgezondheidszorg, in het bijzonder de huisarts, kan hierbij een belangrijke rol spelen.1011 Huisartsen herkennen CNI echter maar weinig, hoewel zij patiënten met een verhoogd risico goed kunnen identificeren aan de hand van de genoemde factoren.12 Onderkenning van een verminderde nierfunctie is niet alleen vanuit preventief oogpunt belangrijk, maar ook bij het voorschrijven van medicatie. Naar aanleiding van de publicatie van de Nederlandse richtlijn voor internisten voor de behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie, onderzochten wij de prevalentie van verminderde nierfunctie bij mensen die in onze huisartsenpraktijk al bekend waren met de risicofactoren diabetes mellitus en/of hypertensie.9

Achtergronden

Definitie en classificatie

Chronische nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als nierschade en/of een verminderde nierfunctie die gedurende meer dan drie maanden bestaat. De indeling in 5 klassen volgens de KDOQI-criteria waarop de richtlijn van de Nederlandse Federatie van Nefrologen is gebaseerd, staat beschreven in tabel 1.1 Nierschade kan blijken uit (micro)albuminurie, sedimentafwijkingen, radiologische of histopathologische afwijkingen. De nierfunctie wordt uitgedrukt als glomerulaire filtratiesnelheid (GFR).

Schatting van de nierfunctie

De glomerulaire filtratiesnelheid kan onder andere geschat worden met de Cockroft-Gault-formule (CG) of de Modification of Diet in Renal Disease formule (MDRD) (tabel 2).1314 De Cockroft-Gault is van oudsher de meest gebruikte formule en schat de creatinineklaring als maat voor de GFR. De meer recent ontwikkelde versimpelde MDRD schat direct de GFR. Wij hebben in ons retrospectief onderzoek voor het gebruik van de MDRD-formule gekozen omdat het gewicht hierbij niet bekend hoeft te zijn om de nierfunctie te kunnen schatten. Tevens lijkt zij een betere schatting van de nierfunctie bij mensen met chronische nierinsufficiëntie te geven dan de CG-formule.1516

Methoden

Onderzoekspopulatie

Het onderzoek vond van december 2004 tot en met april 2005 plaats in een huisartsenpraktijk in Oudewater met een populatie van 3320 personen, van wie 56,5 % ziekenfondsverzekerd was. De man-vrouwverdeling was gelijk. Wat de leeftijdsopbouw betreft: 29,8% was 20 jaar of jonger, 41,8% was tussen de 21 en 50 jaar oud, 20,4% tussen de 51 en de 70 en 7,5% 71 jaar of ouder.

Selectie

Om na te gaan hoeveel mensen er aan het begin van het onderzoek als nierinsufficiënt bekend stonden, zochten wij bij aanvang in het HIS-systeem op ICPC-code U99 (andere ziekte urinewegen). De praktijk is in 1999 geautomatiseerd en vanaf die tijd is het dossier in de computer bijgehouden. Zowel in de probleemlijst als in het journaal zochten wij naar de relevante ICPC-codes op het gebied van diabetes mellitus en hypertensie (tabel 3). Wij zochten ook op hart- en vaatziekten omdat hypertensie bij mensen met een CVA in de voorgeschiedenis, in de praktijk niet altijd als een separaat probleem gecodeerd werd. Van de patiënten die in verzorgingshuizen woonden en van de mensen die altijd thuis bezocht werden, werd het dossier op de groene kaart bijgehouden. Om de laatste groep te achterhalen, werd een lijst uitgedraaid van iedereen die ouder was dan 70 jaar en gingen we na of hun dossier in de computer werd bijgehouden of op de kaart. Vervolgens doorzochten wij bij de mensen met een dossier op de groene kaart en bij de mensen die in verzorgingshuizen woonden, de groene kaarten handmatig op de betreffende ICPC-codes en op medicatiegebruik.

Insluitingscriteria

We beoordeelden alle deelnemers aan de hand van medicatiegebruik, de probleemlijst en de laatste twee glucose- en bloeddrukwaarden en maakten vervolgens een indeling in drie groepen: patiënten met diabetes mellitus, met diabetes mellitus hypertensie en met alleen hypertensie. De insluitingscriteria voor diabetes mellitus waren het vóórkomen daarvan in de probleemlijst en gebruik van orale antidiabetica en/of insuline, ten tijde van het onderzoek of in het verleden. Indien de deelnemer nooit medicatie had gebruikt, hielden we het gemiddelde van de 2 laatst gemeten nuchtere glucoses hoger dan 6,0 (capillair) of 6,9 (veneus) aan. Deelnemers bij wie de waarden lager of onbekend waren, sloten we uit. De deelnemers bij wie hypertensie in de probleemlijst stond en die antihypertensiva gebruikten ten tijde van het onderzoek, sloten we in voor hypertensie. Bij deelnemers die wel antihypertensiva gebruikten maar bij wie hypertensie niet als een apart probleem vermeld stond – zoals soms voorkwam bij een status na hartinfarct of CVA – keken we naar het gemiddelde van de 2 laatst bekende bloeddrukwaarden. Patiënten met een systolische bloeddruk >140 mmHg of een diastolische bloeddruk >90 mmHg sloten we in voor het onderzoek. Lagere waarden of onvoldoende gegevens hanteerden wij als uitsluitingscriteria. De gebruikte waarden van de twee laatst bekende nuchtere glucoses en tensies moesten vallen binnen de periode 2002-april 2005, dezelfde periode als waarin we de nierfunctie berekenden.

Gegevensverzameling

We zochten bij alle geïncludeerde patiënten in het HIS naar het laatst bepaalde serumcreatinine (vanaf 2002-april 2005). Vervolgens schatten we de nierfunctie met behulp van de vereenvoudigde MDRD-formule.

Resultaten

Aan het begin van ons onderzoek stond niemand geregistreerd met nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie. We vonden 10 mensen die de code U99 (andere ziekte urinewegen) hadden, van wie er 7 een operatie aan de urinewegen hadden ondergaan zoals nefrectomie of een ureterimplantatie. Hun nierfunctie was niet bekend. De subcode U99.1 (nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie) was nooit gebruikt. We beoordeelden 83 mensen met mogelijk diabetes mellitus; 76 van hen voldeden aan onze criteria voor diabetes mellitus. Eén persoon met diabetes mellitus sloten we niet in omdat er onvoldoende gegevens over de tensie bekend waren. In totaal hebben we 75 van de 83 mensen geïncludeerd, 21 in de groep diabetes en 54 in de groep diabetes met hypertensie. Van 62 konden we uiteindelijk de GFR schatten (tabel 4), van de overigen ontbrak de serumcreatininewaarde, waardoor we de nierfunctie niet konden berekenen. We hebben 364 mensen geïncludeerd in de groep hypertensie. Bij 307 mensen was het creatinine bekend en konden we de nierfunctie bepalen. De figuur toont de achteruitgang van de nierfunctie bij het ouder worden in de onderzoekspopulatie. Van de in totaal 369 deelnemers, hadden 74 mensen (20,1%) een GFRtabel 4). Er was een beduidend leeftijdsverschil tussen de groepen: de gemiddelde leeftijd van de groep diabeten was 61,4 ± 12,6 jaar, van diabeten met hypertensie 73,6 ± 11,3 jaar en mensen met alleen hypertensie 64,6 ± 13,2 jaar. Een matig tot ernstig verlaagde nierfunctie kwam vaker voor in de groep diabeten met hypertensie dan in de groep patiënten met alleen hypertensie. Dit verschil bleef aanwezig indien we alleen naar 65-plussers keken: 45% (18 van de 40) bij de diabeten met hypertensie (77,3 ± 8,0 jaar) en 28,9% (46 van de 159) in de groep met alleen hypertensie (75,6 ± 7,2 jaar). De groep met alleen diabetes was te klein en te jong (6 mensen ouder dan 65) om hier iets over te kunnen zeggen.

Beschouwing

Ons onderzoek laat zien dat mensen met een verminderde nierfunctie goed zijn op te sporen in de huisartsenpraktijk. Van alle diabeten samen had 25,4% een matig tot ernstig verlaagde nierfunctie (klasse 3 of hoger), bij de mensen met hypertensie was dit 18,5%. Dit is vergelijkbaar met andere onderzoeken zoals het ALLHAT-onderzoek waarbij 17,8% van de mensen met hypertensie (55 jaar of ouder, onafhankelijk van aanwezigheid van DM) een GFR2,17 Uit een case-controlonderzoek in Nijmegen bleek dat bij 10,0% van een groep van 167 type-2-diabeten die in de eerste lijn behandeld werden, het GFR18 Wij vonden een hogere prevalentie (14,3%), mogelijk omdat wij ook patiënten met DM type 1 hebben geïncludeerd. Het onderzoek heeft ook consequenties gehad voor de praktijk. Bij alle mensen met een matig tot ernstig verlaagde nierfunctie hebben we ICPC-code U99.1 (nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie) aan de probleemlijst toegevoegd. We merken dit bijna dagelijks doordat het HIS ons nu waarschuwt voor interacties met medicatie of aanpassing van de dosering. Bij deze groep mensen zijn we extra alert op een goede behandeling van het cardiovasculaire risicoprofiel. Dit heeft er onder meer toe geleid dat we twee mensen hebben doorgestuurd voor een consult naar de nefroloog.

Beperkingen van het onderzoek

Het onderzoek vond plaats in Oudewater met een overwegend blanke populatie en is daarom niet zonder meer representatief voor Nederlandse bevolking. We vonden 76 mensen met diabetes mellitus: 2,2% van de praktijk. Landelijk ligt de prevalentie op 3%, met sterke regionale verschillen van 1,8% in Midden-Nederland tot 4,1% in Amsterdam.19 We includeerden 418 deelnemers aan het onderzoek voor hypertensie (onafhankelijk van de aanwezigheid van diabetes); dat komt overeen met 13,1% van de praktijk. In de algemene bevolking heeft 19-24% een verhoogde bloeddruk in de leeftijd van 20-60 jaar, bij ouderen (65-85 jaar) loopt dit op tot 38-42%. Er zijn geen landelijk representatieve gegevens over het vóórkomen van hypertensie in de huisartsenpraktijk.1920 Zoals we eerder al vermeldden, stonden nog niet alle medische gegevens in het HIS van de praktijk en was ook de ICPC-codering niet consequent bijgehouden. Bij een groot deel van de huisartsenpraktijken in Nederland, met name die zonder praktijkondersteuner, is de situatie niet anders. Het is mogelijk dat daardoor een klein aantal patiënten, bij wie bijvoorbeeld ooit hypertensie is geconstateerd en die hiervoor de huisarts niet meer consulteren, niet is geselecteerd. Ook hebben we mogelijk enkele deelnemers onterecht uitgesloten uit de groep hypertensie, zoals mensen die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt, die bij de twee laatst bloeddrukmetingen een normale tensie hadden terwijl ze wel bloeddrukverlagende middelen gebruikten.

Verminderde nierfunctie in de huisartsenpraktijk

De praktijkondersteuner of praktijkassistente kan met weinig extra begeleiding en inspanning een verminderde nierfunctie bij risicogroepen in kaart brengen. In veel praktijken worden de risicogroepen meestal al in kaart gebracht en (ten minste) jaarlijks gecontroleerd. De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement raadt aan om jaarlijks het creatinine te bepalen bij mensen die diuretica of ACE-remmers gebruiken; de meest recente NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert om jaarlijks bij alle diabeten de nierfunctie te bepalen.2021 Steeds meer lokale laboratoria geven al een schatting van de GFR indien bij het aanvragen van een creatininebepaling ook het gewicht wordt genoteerd. Ook de meetwaardemodules van enkele HIS’sen berekenen de nierfunctie als het creatinine en het gewicht bekend zijn. Voor de patiënt is het geen extra belasting, voor de praktijkondersteuner of huisarts is het dan alleen nog een kwestie van registreren.

Conclusie en aanbevelingen

Ons onderzoek laat zien dat een verminderde nierfunctie in de huisartsenpraktijk goed is op te sporen bij mensen met diabetes en/of hypertensie. Het is een eerste aanzet om inzicht te krijgen in de prevalentie van een verminderde nierfunctie in Nederland; het lijkt erop dat deze in Nederland net zo hoog is als in andere landen. Omdat betrouwbare nationale cijfers ontbreken, is een representatief onderzoek naar de prevalentie van een verminderde nierfunctie in Nederland wenselijk. Ook de laboratoria kunnen een bijdrage leveren aan het herkennen van chronische nierinsufficiëntie door het bij het aanvragen van een creatinine automatisch een schatting van de GFR te geven.22