Tjin a Ton en Zwart tonen in hun artikel (H&W 2006;49:443-7) aan dat patiënten met een verminderde nierfunctie goed zijn op te sporen in de huisartsenpraktijk.1 Wij onderschrijven dit advies, maar willen het graag nuanceren. Zij onderzochten het vóórkomen van nierschade stadium 3 of meer, die op te sporen is door serumcreatinine te meten en daaruit de GFR te berekenen. Zij gaan echter voorbij aan nierschade stadium 1 of 2 die niet gekenmerkt wordt door een verlaagde GFR, maar door een andere uiting van nierschade, zoals eiwitverlies in de urine, ofwel macroalbuminurie (>300 mg albumine per dag) ofwel microalbuminurie (30-300 mg albumine per dag). In het PREVEND-onderzoek in Groningen is de prevalentie van deze stadia van nierfalen nagegaan. Die was vergelijkbaar met de Amerikaanse gegevens die Tjin a Ton aanhaalt: 5,5% van de bevolking heeft een stadium 3 of ernstiger nierfalen en 5,1% een stadium 1 of 2 nierfalen (in PREVEND gemeten als microalbuminurie).2 Macroalbuminurie bestond bij 0,7% van de mensen. Tjin a Ton en Zwart laten zien dat de kans op een verlaagde GFR op hogere leeftijd 5 keer zo hoog is. Dat is een bekend gegeven en wordt gezien als het proces van normale veroudering. Het betekent dat het hanteren van een vast GFR-afkappunt (60 ml/min), hadden een snellere achteruitgang in nierfunctie in de jaren daarna dan de mensen met een gestoorde GFR. Ook bleek dat beide groepen een hoog risico liepen op cardiovasculaire eindpunten.3 Samenvattend, wij onderschrijven het voorstel meer aandacht te schenken aan het opsporen van een gestoorde nierfunctie. Wij adviseren daarbij niet alleen serumcreatinine te meten, maar ook het albumineverlies in de urine. Albuminurie is zelfs een betere voorspeller van een slechte renale prognose dan de GFR zelf. Een groot voordeel is dat ook mensen worden opgespoord met een hoog cardiovasculair risico en dat eiwitverlies in de urine direct leidt tot een behandeladvies. Door het gebruik van ACE-remmers neemt het renaal eiwitverlies beduidend af.4 Deze gegevens vormen ook de aanleiding voor de campagne van de Nierstichting van september 2006 om Nederlanders de mogelijkheid te bieden zelf hun urine op eiwit te onderzoeken.
P.E. de Jong, R.T. Gansevoort, J.F.M. Wetzels
- Tjin a Ton J, Zwart S. Patiënten met nierfunctiestoornissen gemakkelijk op te sporen in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2006;49:443-7.
- De Zeeuw D, Hillege HL, De Jong PE. The kidney, a cardiovascular risk marker and a new target for therapy. Kidney Int 2005;98:S25-9.
- Halbesma N, Kuiken D-S, Brantsma AH, Bakker SJL, Wetzels JFM, De Zeeuw D, et al. Macroalbuminuria is a better risk marker than low estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss in population screening. J Am Soc Nephrol 2006;17:2582-90.
- Ter Wee PM, Jorna ATM. Behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:719-24.
Antwoord
De Jong en collega’s wijzen op nog een andere belangrijke test voor het opsporen van chronische nierinsufficientie, te weten albuminurie als teken van nierschade. Huisartsen gebruiken deze test al bij de jaarlijkse controle van diabetespatiënten. De in juli 2006 herziene versie van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement raadt deze test tevens aan bij alle patiënten met hypertensie.1 Bij aangetoonde albuminurie kan de huisarts proberen ernstige nierinsufficiëntie en hart- en vaatziekten te voorkomen door preventief te behandelen, bijvoorbeeld met een ACE-remmer. Een verminderde nierfunctie is niet alleen van belang in het kader van preventie, maar ook voor de praktijk van alledag. De huisarts kan door een goede registratie van een matig tot ernstig verlaagde klaring complicaties voorkomen, zoals decompensatio cordis als gevolg van NSAID-gebruik bij een slechte nierfunctie. Zo zal hij bij een verlaagde GFR de dosis van medicatie aanpassen, bijvoorbeeld colchicine bij jicht. Huisartsen ervaren nieren en (het berekenen van) de nierfunctie vaak als een lastig terrein. Het doel van ons retrospectief onderzoek was om zichtbaar te maken dat een verminderde nierfunctie vrij eenvoudig is op te sporen in de huisartsenpraktijk met behulp van de metingen die huisartsen al jaren verrichten.2 Wij hopen met dit onderzoek de huisarts en praktijkondersteuner te prikkelen tot structurele registratie van de nierfunctie. De ontwikkelingen in de eerste lijn met betrekking tot nierinsufficiëntie gaan snel. Steeds meer huisartsen controleren al jaarlijks de urine van hun diabeten op albuminurie. De hulp van vele praktijkondersteuners zal er waarschijnlijk aan bijdragen dat dit ook bij mensen met hypertensie jaarlijks gebeurt. Nu veel huisartsenlaboratoria automatisch de klaring berekenen, is het voor de huisarts ook makkelijker om de nierfunctie te monitoren. Zo krijgt de huisarts met meting van albuminurie en klaring zicht op de prevalentie van chronische nierinsufficiëntie in de eigen praktijk. J. Tjin a Ton, S. Zwart
- www.nhg.artsennet.nl
- Tjin a Ton J, Zwart S. Patiënten met nierfunctiestoornissen gemakkelijk op te sporen in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2006;49:443-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
