Praten met kinderen en jeugdigen in de eerste lijn

Inleiding

Een huisarts krijgt regelmatig te maken met kinderen en jongeren met sociale of psychische klachten. De huisarts zal de behandeling hiervan meestal zelf uitvoeren of verwijst soms door. Twee aspecten zijn cruciaal als het gaat om contacten en communicatie met kinderen: 1. hun afhankelijkheid van ouders, gezin en school; 2. hun kwetsbaar zelfgevoel wanneer er problemen zijn. Dit artikel geeft tips voor de communicatie met deze doelgroep.

Vier casussen

In deze casus zijn de ouders zich te weinig bewust van hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de opvang van de kinderen na een echtscheiding. Ook realiseren ze zich onvoldoende dat hun kinderen geen inzet mogen zijn in de problemen: zij hebben immers een eigen relatie met beide ouders. Ieder kind heeft recht op zijn eigen beleving van het verlies van de gezinsband. U kunt dit als huisarts helder maken door Hanna op haar gemak te stellen en een indruk te krijgen van haar lijdensdruk. ‘Goh, wat een verandering voor jou dat papa en mama niet meer bij elkaar wonen. Hoe vind jij dat?’ Als Hanna antwoordt met: ‘Niet leuk’, kunt u vervolgens doorvragen met: ‘Vertel eens, hoe gaat het nu dan?’ Hiermee wordt Hanna uitgenodigd om haar eigen beleving te vertellen en u vermijdt de nadruk op gedragsproblemen. Wanneer de lijdensdruk op tafel ligt, is er een aanknopingspunt voor het verdere gesprek of voor een verwijzing. Het doel is dat zij het vaker gezellig heeft, thuis en op school. U kunt vervolgens de ouders gezamenlijk uitnodigen op het spreekuur en voorstellen om bemiddelingsgesprekken te starten met als doel een betere onderlinge communicatie over de kinderen. Daarbij komt de gezamenlijke verantwoordelijkheid ter sprake en het gegeven dat de ouders met elkaar verbonden blijven door de kinderen, die van hen allebei houden.

Een belangrijk kenmerk van de hulpverlening aan kinderen is dat het kind niet los gezien kan worden van het gezin en de school, en dat er een afhankelijkheidsrelatie bestaat met de ouders. Het is niet altijd het kind dat de lijdensdruk ervaart, maar soms vooral de ouders. Ook kan het voorkomen dat vooral onderwijskrachten problemen hebben. Voordat een hulpverleningstraject van start kan gaan, moet in kaart gebracht zijn wíé welke last ervaart en hoe groot die last is. Soms is vooral ouderbegeleiding geïndiceerd om het probleemgedrag te veranderen. Denk hierbij aan de ouder die moeite heeft met de opvoeding van een puber. Als een bepaalde therapie voor het kind gewenst is, bijvoorbeeld een cursus sociale vaardigheden, is daarvoor instemming van de ouders nodig. Samenwerking met de ouders is belangrijk omdat zij medestanders moeten zijn of worden in de aanpak van de problemen. De noodzaak hiertoe neemt af naarmate de leeftijd van het kind stijgt: de autonomie ten opzichte van de ouders wordt dan groter.

In deze casus wordt Bart door de ambivalentie van zijn moeder weinig gestimuleerd tot verandering. Hij ondervindt weinig hinder van het niet in zijn eigen kamer slapen. Om te bepalen in welke mate hij last heeft van zijn angst stelt u aanvullende vragen. ‘Waar ben je bang voor als je alleen in je kamer slaapt?’ Als Bart antwoordt in de trant van: ‘Dat ik dan erg ziek word en doodga’, kunt u vragen of hij dat ook echt gelooft en hem om bewijzen vragen. ‘Heb je dat wel eens van iemand gehoord of ergens gelezen? Kan iemand zomaar in zijn bed doodgaan of is er dan iets ernstigs met de gezondheid aan de hand?’ Als blijkt dat de angst van de jongen uitsluitend aan deze situatie is gekoppeld en hij graag wil leren om in zijn eigen bed te slapen, kunt u voorstellen om een plannetje met de ouders te gaan maken. U complimenteert de jongen met diens wens om te leren en creëert hiermee groeiend zelfvertrouwen. In een volgend gesprek met de ouders stelt u voor om met een deskundige om de tafel te gaan zitten om een gezamenlijk plan van aanpak op te stellen. Centraal daarin staat het belonen van positief gedrag (het slapen in zijn eigen bed) en vermindering van negatief gedrag (het slapen in de kamer van een familielid).

Communicatie met kinderen hangt samen met de kalenderleeftijd en het bijbehorende ontwikkelingsniveau.1 Kinderen kunnen meestal niet láng over iets praten, zeker als het een pijnlijk onderwerp is, zoals het verlies van een dierbare. Een kind staat vooral spelend in de wereld. Belangrijk is om op het juiste niveau contact te maken, met oog voor het leuke en spontane van het kind. De mening of visie van het kind over wat er aan de hand is staat centraal. Het doel van de behandeling moet duidelijk zijn.2 De behandeling moet direct aansluiten bij de belevingswereld van het kind om zo een relatie met hem te kunnen opbouwen. Wanneer een kind zichzelf niet herkent in de gepresenteerde hypothese en het behandelingsdoel, is er geen motivatie tot verandering. De hulpverlener zal dan vooral verzet tegenkomen. Behandelingsdoelen worden positief geformuleerd. Dus niet: ‘Pepijn slaat zijn zusje niet meer’, maar: ‘Pepijn speelt vaker gezellig met zijn zusje en wanneer hij boos wordt, gaat hij naar mama die hem helpt.’ Kinderen hebben moeite met abstract of generaliserend denken en daarom is het goed om situatiespecifiek te praten. Eventueel worden derden ingeschakeld om meer informatie over een bepaalde context te geven. De huisarts zal (1) onvoorwaardelijke acceptatie en respect voor het kind moeten laten zien; (2) een congruente en ‘echte’ houding tonen waarbij eerlijkheid centraal staat; en (3) empathie moeten tonen.

In deze casus heeft de huisarts, die het gezin al jaren kent, als vertrouwenspersoon een ondersteunende rol en kan hij daadwerkelijk bijdragen aan de oplossing van een probleem. De huisarts is ook de aangewezen persoon om Katinka te motiveren tot een groepsbehandeling gericht op identiteits- en autonomieversterking, waarin zij leert verwerken dat zij haar moeder zo jong verloren heeft.

Een ander belangrijk aspect bij jongeren is dat hun zelfgevoel of zelfvertrouwen in het geding is. Vaak is het kind dat hulp krijgt de enige in het gezin die in een hulpverleningssituatie terechtkomt. Volwassenen kiezen er meestal zelf voor om hulp te vragen, maar voor kinderen is het een min of meer gedwongen situatie. Het is daarom zaak vooral niet te moraliseren. Probeer de naam van het kind te onthouden en geef een complimentje voor gedrag dat wel goed gaat of voor een leuk uiterlijk. Complimenteer vooral ook de aanwezige motivatie bij het kind om zich in te zetten voor een gedragsverandering of oplossing. In de beginfase van het contact kunnen gekrenkte gevoelens vanwege een confrontatie leiden tot afname van de motivatie en tot een verharde houding bij het kind.

In deze casus heeft de huisarts een depressieve stemming gediagnosticeerd. Meindert was té serieus, waardoor de eindexamentijd en de overgang van voortgezet naar beroepsvoorbereidend onderwijs te veel van hem vergde. De overgang van adolescentie naar jongvolwassenheid wordt gekenmerkt door een groeiend verantwoordelijkheidsbesef. Eigen keuzes op persoonlijk en beroepsvoorbereidend vlak worden belangrijk. Dit kan soms heel belastend aanvoelen. Enige relativering is dan zinvol.

Bij adolescenten kan de huisarts het best de rol van coach op zich nemen, met veel aandacht voor de ontwakende autonomie. Ook heeft hij oog voor de onzekerheden die de jongere maskeert. Daarbij kan hij humor inzetten en eigen voorbeelden inbrengen om het contact ‘lucht’ te geven. Tijdens de adolescentie ontwikkelt zich de eigen identiteit en het zich afzetten tegen de normen en ideeën van de volwassenen is daarbij een van de middelen. Daarom is het belangrijk dat het contact niet verzandt in strijd, en dat de huisarts respect toont voor de jongere. Met nadruk moet veiligheid worden geboden bij privacygevoelige onderwerpen, zodat het vertrouwen niet wordt geschaad.

Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar gespreksvoering met kinderen in een therapeutische setting.3 Wel zijn uit de leerboeken allerlei goede tips te geven. 4,5

Tips