Adenotonsillectomie bij kinderen: arts en ouders op één lijn?

Inleiding

Tonsillectomie, al dan niet gecombineerd met adenotomie, is een van de vaakst uitgevoerde operaties bij kinderen. Jaarlijks verwijst een huisarts ongeveer 5 kinderen naar de KNO-arts voor een (beoordeling van de noodzaak tot) adenotonsillectomie; in 1998, bijvoorbeeld, verwijderde deze bij 33.000 kinderen in Nederland de neus- en keelamandelen, wat neerkomt op 115 ingrepen per 10.000 kinderen. Dat is meer dan in andere westerse landen: in Engeland verrichtte men 65 ingrepen en in Amerika 50 ingrepen per 10.000 kinderen (figuur).1 Voor een deel kan dit verschil te wijten zijn aan een cultureel bepaalde voorkeur voor chirurgische dan wel antibiotische behandeling van bovensteluchtweginfecties, voor een ander deel komt het door het ontbreken van internationaal geaccepteerde richtlijnen omtrent de indicaties voor adenotonsillectomie (ATE).

State of the art betreffende de effectiviteit van adenotonsillectomie bij kinderen

Kinderen met frequente keelontstekingen

Bij kinderen die heel vaak een keelontsteking hebben (7 of meer in het afgelopen jaar, 5 of meer in elk van de afgelopen 2 jaar of 3 of meer in elk van de afgelopen drie jaar) resulteert (adeno)tonsillectomie vergeleken met een niet-chirurgisch beleid in een reductie van 1,2 keelontstekingen per persoonsjaar (95%-BI 0,8-1,7; tabel).23 Artsen zijn het erover eens dat de ingreep bij deze – zeer selecte – groep kinderen voldoende effectief is om hem te rechtvaardigen.

Kinderen met obstructieve ademhalingsklachten tijdens de slaap

Kinderen bij wie hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen leidt tot het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) hebben in het algemeen baat bij een adenotonsillectomie. Hoewel de effectiviteit van ATE bij OSAS niet in een gerandomiseerde trial is vastgesteld, hebben voor- en naonderzoeken zo overtuigend aangetoond dat obstructieve klachten tijdens de slaap subjectief en objectief afnemen, dat men gerandomiseerd onderzoek onnodig en onethisch acht.89 Het is belangrijk onderscheid te maken tussen snurken en OSAS. De internationaal geaccepteerde diagnostische gouden standaard voor OSAS is polysomnografie (PSG), uitgevoerd in een klinische setting. De hoge kosten en de beperkte capaciteit maken het niet haalbaar om een PSG uit te voeren bij alle kinderen met een vermoeden van OSAS. In de huisartsenpraktijk is de Brouilette-OSA-score (kader) een bruikbaar instrument om in te schatten of er sprake is van OSAS. Een score >3,5 maakt een OSAS zeer waarschijnlijk, een score tussen –1 en 3,5 duidt op een mogelijk OSAS en een score &lt –1 maakt OSAS zeer onwaarschijnlijk.10 Als een OSAS waarschijnlijk is, is verwijzing naar een KNO-arts noodzakelijk; ook bij twijfel kan een verwijzing zinvol zijn.

Kinderen met minder frequente keelontstekingen en mildere symptomen van adenotonsillaire hypertrofie

In Nederland ondergaat ongeveer 35% van de betrokken kinderen de ATE vanwege zeer frequente keelontstekingen of een sterk vermoeden van OSAS. Dit betekent dat de indicatie in 65% van de uitgevoerde ATE’s niet evidence-based is; het gaat dan bijvoorbeeld om minder frequente keelontstekingen of mildere symptomen van adenotonsillaire hypertrofie.11 Om de effectiviteit van adenotonsillectomie in deze laatste groep kinderen te bepalen, hebben wij een gerandomiseerd interventieonderzoek uitgevoerd, dat aantoont dat de voordelen van de ingreep boven een niet-chirurgisch beleid voor deze groep klein zijn (kader).1213

Een consult in de praktijk

De dokter

Momenteel zijn veel huisartsen en KNO-artsen ervan overtuigd dat het verwijderen van neus- en keelamandelen niet alleen effectief is bij kinderen met zeer frequente keelontstekingen en OSAS, maar ook bij kinderen die minder vaak last hebben van keelontstekingen of andere klachten, zoals recidiverende bovensteluchtweginfecties en matige hypertrofie van de neus- en keelamandelen.1114 Het is de vraag of de resultaten van onze recente trial deze overtuiging zal veranderen.

De ouders

Het is duidelijk dat het besluit om de dokter om een verwijzing te vragen door de ouders van Kevin al eerder is genomen, in gesprekken met vrienden en familie. Wanneer ouders de dokter bezoeken met een kind met bovensteluchtwegklachten, hebben zij vaak al hun eigen ideeën gevormd over deze klachten en hoe die het best behandeld kunnen worden.1516 In het algemeen verwachten zij een gunstig effect van een operatie. Die verwachting strookt echter niet met de resultaten van ons interventieonderzoek en van eerdere onderzoeken (tabel).24567 De vraag is dus welke factoren de hulpvraag beïnvloeden.

De klachten zelf

Hun voorafgaande ervaringen en hun inschatting van de ernst, duur en frequentie van de klachten sturen de interpretatie die de ouders aan de klachten geven en beïnvloeden hun hulpvraag. Howel et al.17 hebben aangetoond dat bezorgdheid van de ouders over de keelklachten van hun kind en voorkeur voor chirurgie significant geassocieerd waren met de duur van de klachten en het aantal keelontstekingen in het voorafgaande jaar.

Impact van de klachten op het gezin

Naarmate ziekte van het kind meer belemmeringen opwerpt voor activiteiten of verplichtingen, bijvoorbeeld bij sport of werk van de ouders, zullen de ouders eerder medische hulp inroepen. Ook als de ziekte van het kind leidt tot onenigheid tussen de ouders over het te voeren beleid, zullen zij vaker een arts raadplegen.18 Twee recente onderzoeken hebben aangetoond dat recidiverende keelontstekingen een sterke weerslag hebben op het kind en het gezin, zeker als ze leiden tot school- en/of werkverzuim.1719

Concepten van gezondheid en ziekte

Mensen hebben ideeën over gezondheid en ziekte, die hun omgang met klachten beïnvloeden. Deze ideeën worden gevormd door hun eerdere ervaringen met ziekte, gesprekken met familie en vrienden en informatie uit de media. Gezinnen waar ouders of broers of zussen een ATE hebben ondergaan, hebben vaker een voorkeur voor de operatie.17 De kans dat een kind uit een dergelijk gezin een ATE ondergaat, is groter dan in gezinnen waarin geen van de familieleden geopereerd is.20

Het sociale netwerk

Het sociale netwerk heeft een belangrijke invloed op de hulpvraag bij bovensteluchtweginfecties. De meeste mensen hebben een informeel netwerk van vrienden en familie die gevraagd en ongevraagd hun eigen interpretatie van de klachten en ideeën over de behandeling ten beste geven, lang voordat de ouders medische hulp zoeken. Zoals Burton kortgeleden schreef: ‘The word on the street is still this – if you are having trouble with your throat, you should have your tonsils out’.21

Interactie tussen dokter en patiënt: gezondheidsvoorlichting

Naar de huidige inzichten is een verwijzing van kinderen als Kevin naar een KNO-arts nog niet aan de orde. Welke mogelijkheden heeft de huisarts om deze kinderen goed te behandelen en de ouders zodanig te informeren dat hij, met hun instemming, tot een evidence-based behandeling kan komen? De huisarts is voor de patiënt een belangrijke bron van informatie over gezondheid en ziekte. Het is belangrijk dat hij zich realiseert dat de kennis van patiënten vaak incompleet of onjuist is, en dat dat ook geldt voor het natuurlijke beloop en de meest geschikte behandeling van bovensteluchtweginfecties.22 Veel patiënten weten niet dat bovensteluchtweginfecties veelal een gunstig natuurlijk beloop hebben en zij menen daarom vaak dat antibiotica nodig zijn: 54% gelooft dat bovensteluchtweginfecties worden veroorzaakt door bacteriën, slechts 28% weet dat zij meestal worden veroorzaakt door virussen en de meerderheid kent het verschil tussen bacteriën en virussen niet.2324 Het is dus belangrijk de ouders te vertellen hoe het natuurlijke beloop van de aandoening is en dat met het ouder worden het aantal bovensteluchtweginfecties vanzelf zal afnemen, of er nu een adenotonsillectomie plaatsvindt of niet. De huisarts zou bovendien kennis moeten hebben van het statistische fenomeen regressie naar het gemiddelde.25 Immers, patiënten komen bij de dokter op het ogenblik dat hun klachten op het hoogtepunt zijn, en dat leidt tot een selectie van extreme klachten. Wat de arts ook doet, enkele weken later zullen de klachten gemiddeld zijn afgenomen. Deze fenomenen treden duidelijk aan de dag in effectiviteitsonderzoeken en onderstrepen nog eens het belang van controlegroepen. In onze gerandomiseerde trial – met een niet-chirurgische controlegroep – hadden de kinderen in de ATE-groep in de eerste 6 maanden van het onderzoek minder koortsepisoden en verbeterde hun slaap- en eetpatroon sterker dan dat van de kinderen in de niet-chirurgische groep. In de periode daarna verdwenen deze verschillen echter geleidelijk. Voor de objectieve uitkomst koorts kan het kortetermijnverschil tussen interventiegroep en controlegroep alleen verklaard worden door de effectiviteit van adenotonsillectomie. Voor de subjectieve uitkomsten (keelpijnepisoden, bovensteluchtweginfecties en kwaliteit van leven) kan het kortetermijneffect echter ook verklaard worden door de tevredenheid van de ouders met de chirurgische strategie of hun ontevredenheid met de niet-chirurgische strategie. Bovendien is er bij ATE altijd een zeker risico op chirurgische complicaties. Van de 194 kinderen die een adenotonsillectomie ondergingen – 144 in de ATE-groep en 50 in de niet-chirurgische groep –, hadden er 12 (6%) postoperatieve complicaties. Zeven kinderen (4%) hadden een primaire nabloeding, van wie er 2 (1%) chirurgisch behandeld werden en 5 (3%) niet-chirurgisch. Drie kinderen (2%) werden voor een nacht ter observatie opgenomen. Geen van deze kinderen kreeg een bloedtransfusie. Vijf kinderen (3%) waren na de operatie misselijk; zij werden behandeld met anti-emetica en kregen intraveneus vocht toegediend. Het is van belang de ouders te informeren over de mogelijkheid van zulke complicaties.

Behandelingsmogelijkheden

Ondersteuning van zelfredzaamheid

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat interventies zoals het verstrekken van patiënteninformatiefolders een klein, maar gunstig effect heeft op de medische consumptie.26

Shared decision-making

Ouders willen betrokken zijn bij de medische besluitvorming, zeker wanneer het gaat om niet-levensbedreigende zaken. De huisarts moet daarom oog hebben voor hun standpunten en verwachtingen, en voor het feit dat deze zijn beleid kunnen beïnvloeden.27 Als de ouders en de huisarts het niet eens zijn over het nut van ATE (of antibiotica) kan een gesprekstechniek als shared decision-making worden toegepast.28Shared decision-making bestaat uit het expliciet exploreren van de verwachtingen van zowel de arts als de ouders en het bespreken van de behandelingsmogelijkheden en de risico’s ervan. Dergelijke gesprekstechnieken verhogen de tevredenheid van de ouders, maar de huisarts zal in de praktijk niet altijd de tijd kunnen vrijmaken om ze te kunnen toepassen.

Pijnstilling of antibiotica?

Bovensteluchtweginfecties zijn onvermijdelijk in de vroege jeugd. Jonge kinderen hebben gemiddeld zes bovensteluchtweginfecties per jaar.29 Recent onderzoek heeft aangetoond dat antibiotica slechts weinig effect hebben bij acute keelpijn.3031 Om complicaties zoals een peritonsillair abces te voorkomen, zouden veel kinderen met antibiotica behandeld moeten worden terwijl de meesten van hen er geen baat van zullen ondervinden. Verschillende onderzoeken hebben overtuigend laten zien dat adequate pijnstilling effectief is bij het bestrijden van keelpijnklachten.323334 Vooral bij kinderen worden analgetica echter vaak on demand gegeven en in een te lage dosering, met als gevolg dat de pijnstilling vaak onvoldoende is. Een goede eerste keus bij acute keelpijn is paracetamol, maar als dit onvoldoende effect heeft, is een NSAID een goed alternatief (http://www.formularium.nl/nhgevs/main/index.php3?plaats=1).

Richtlijnen

Klinische richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van veelvoorkomende aandoeningen kunnen in principe de kwaliteit van het medisch handelen verbeteren, en het zou daarom goed zijn als de betrokken beroepsgroepen – huisartsen, kinderartsen en KNO-artsen – gezamenlijk een richtlijn voor adenotonsillectomie bij kinderen zouden ontwikkelen en implementeren (noot van de auteur: CBO-werkgroep ‘Adenotomie en (adeno)tonsillectomie bij kinderen’is in voorbereiding).353637 Het is bekend dat de implementatie van een klinische richtlijn in de praktijk diverse hindernissen tegenkomt – bijvoorbeeld dat men de inhoud ervan niet kent of het ermee oneens is, gebrek aan tijd of het bestaan van alternatieve behandelingsmogelijkheden. Onderzoek naar de implementatie van richtlijnen suggereert dat zij soms slechts een geringe verandering van het klinisch handelen bewerkstelligen.383940 De verspreiding van een klinische richtlijn vereist daarom een strategie die aansluit bij de praktijk, zoals nascholingsprogramma’s of feedback op het verwijsbeleid op praktijkniveau.

Conclusie

Bovensteluchtweginfecties zijn bij kinderen de meest voorkomende reden om de huisarts te consulteren.41 Recente goede onderzoeken bieden de huisarts houvast voor een evidence-based beleid bij deze klachten. Bij de meeste kinderen met matige keelklachten biedt adenotonsillectomie geen klinisch relevante voordelen ten opzichte van een niet-chirurgisch beleid. Daarom kan men bij deze kinderen vaker een afwachtend beleid overwegen, zonodig ondersteund met analgetica in een adequate frequentie en dosering. Bij zeer frequente keelontstekingen of OSAS moet een kind naar de KNO-arts verwezen worden ter beoordeling van de indicatie voor adenotonsillectomie. We hopen dat het NATAN-onderzoek ertoe zal bijdragen dat arts en ouders bij de behandeling van bovensteluchtweginfecties vaker op één lijn komen.