Het syndroom van Ehlers-Danlos

Casuïstiek

Patiënte A is een 26-jarige vrouw met al levenslang huidproblemen: kleine ongevallen veroorzaken grote wonden die moeilijk te hechten zijn en slecht genezen. Haar gewrichten luxeren bij relatief kleine bewegingen al gemakkelijk. Als zij 3 jaar oud, is wordt bij haar het syndroom van Ehlers-Danlos (EDS) herkend door de waarnemend huisarts, maar deze licht haar ouders niet in, omdat hij dit zinloos acht bij deze ongeneeslijke aandoening. Wel schrijft hij de diagnose op haar groene kaart. Als patiënte 7 jaar is, worden trommelvliesbuisjes geplaatst. In de verwijsbrief meldt de huisarts de diagnose EDS; reden voor de kinderarts erfelijkheidsonderzoek in te zetten. Zowel bij de vader als bij patiënte wordt de diagnose EDS van het klassieke type gesteld. Doordat zij de diagnose kent, voorzichtiger wordt en minder ongevalletjes heeft, nemen de huidproblemen af. Patiënte heeft tot haar 18e jaar fysiotherapeutische begeleiding om de spieren en daarmee de gewrichtskapsels te versterken, om zo gewrichtsklachten en luxaties te voorkomen. Op dit moment gaat het redelijk; wel zijn patiëntes beroepskeuze en mogelijkheden tot sporten aanzienlijk beperkt.

Patiënte B is een 29-jarige vrouw van wie als kind werd gezegd dat ze altijd wat had: snel vermoeid, vaak hematomen en enkeldistorsies. Op haar 14e jaar is zij betrokken bij een aanrijding waarbij zij haar linkerknie blesseert. De klachten gaan niet over en de huisarts verwijst haar naar de orthopeed. Deze constateert hypermobiele gewrichten, maar stelt niet de diagnose EDS. Uiteindelijk wordt de linkerknie geopereerd: plastiek van het kapsel, inkorten van de kruisbanden en verplaatsen van de patella. Ze revalideert een halfjaar zonder dat de klachten afnemen. Herhaalde knieoperaties om de stabiliteit te vergroten geven geen blijvende verbetering. Als patiënte 23 jaar is, wordt bij haar zus de diagnose EDS gesteld. Patiënte wordt verwezen naar de klinisch geneticus en ook bij haar wordt de diagnose EDS van het hypermobiliteitstype gesteld. In de familie van vaders klant blijken meer gewrichtproblemen voor te komen. Vader had zelf ook verschijnselen, zoals vaak rugpijn, knieklachten, ‘zwakke enkels’ en snel hematomen. Op de leeftijd van 29 jaar heeft patiënte in wisselende mate klachten van verschillende gewrichten; zo subluxeert de onderkaak regelmatig. Hypermobiliteit van intervertebrale gewrichten van de cervicale wervelkolom veroorzaakt spierhypertonie met hoofdpijn. Zij is inmiddels volledig afgekeurd voor haar werk. Doordat bij deze patiënte niet de diagnose EDS was gesteld, onderging zij onnodige operaties. Goede begeleiding door een hulpverlener met kennis van EDS had dit chirurgisch ingrijpen waarschijnlijk kunnen voorkomen.

Syndroom van Ehlers-Danlos

Het syndroom van Ehlers-Danlos bestaat uit een groep genetische afwijkingen van bindweefsel (collageen) met dientengevolge hypermobiele gewrichten, overrekbare en kwetsbare huid en – bij het vaattype EDS – snel rupturerende wand van interne organen en vaten. 1 EDS is relatief onbekend en kan uiteenlopende symptomen veroorzaken, zodat het stellen van de diagnose soms niet eenvoudig is. Als de diagnose laat wordt gesteld, kan dit echter tot gevolg hebben dat grote lichamelijke problemen niet of te laat worden onderkend. Ook als er geen ernstige lichamelijke complicaties zijn, is het nuttig dat de diagnose vroegtijdig wordt gesteld. Het klassieke type en het hypermobiliteitstype veroorzaken weliswaar geen complicaties van inwendige organen, maar hebben wel ingrijpende invloed op het dagelijks leven en het psychosociale welbevinden. Patiënte A presenteerde zich met het klassieke type EDS. Bij haar staan huidproblemen op de voorgrond; uiteindelijk heeft herkenning van het beeld verdere onnodige morbiditeit voorkomen. Patiënte B heeft het hypermobiliteitstype. Bij haar is het beeld te laat herkend en onvoldoende begeleid. Dat patiënte in de WAO is terechtgekomen, was naar alle waarschijnlijkheid te voorkomen geweest. 2 Het moge duidelijk zijn dat een vroege diagnose belangrijk is bij EDS.

Frequentie

Gegevens over incidentie en prevalentie van EDS zijn schaars. Naar schatting is de incidentie van het klassieke type 1 op de 20.000 geboorten en die van het vaattype 1 op de 100.000 geboorten. De prevalentie wordt geschat op 1 op 5000. 3 Dit betekent gemiddeld één patiënt per twee of drie huisartspraktijken, maar door familiare clustering ligt deze verdeling anders: per praktijk komt betrekkelijk zelden een patiënt met EDS voor, maar áls er een voorkomt, zullen er vaak meer zijn. Ruim 90% van alle patiënten met EDS heeft het klassieke of hypermobiliteitstype; het hypermobiliteitstype komt vaker voor dan het klassieke type. De andere vormen komen weinig tot zelden voor.

Overerving

Het gaat bij EDS om autosomale overerving ( tabel); er is dus geen sekseverschil in incidentie.

Autosomaal recessief betekent in de praktijk dat er alleen een risico bestaat op een kind met EDS als beide ouders ten minste drager zijn van de aanleg. Indien beide ouders uitsluitend drager zijn (dus geen patiënt), is die kans 0,25. Is een van de ouders patiënt en de andere drager van hetzelfde type EDS, dan is die kans 0,5. Soortgelijke berekeningen kan men ook uitvoeren voor een autosomaal dominante eigenschap: indien een van de ouders patiënt is, dan is de kans op een kind met EDS 0,5.

Klinisch beeld en diagnostiek

De afzonderlijke typen EDS hebben een verschillende symptomatologie en prognose en vergen een verschillende aanpak. Daarom is het belangrijk de verschillende typen te kunnen onderscheiden. Onderscheid is te maken op grond van de klinische presentatie, de mate van familiair vóórkomen (de wijze van overerving) en het type collageen dat is aangetast. 4 Bij een combinatie van een slecht genezende of overrekbare huid (op de handrug kan de huid meer dan 4 cm worden uitgerekt) én hypermobiele gewrichten, moet aan EDS worden gedacht. Overrekbare huid kan ook het gevolg zijn van cutis laxa of pseudoxanthoma elasticum, maar dan is er geen begeleidende hypermobiliteit. Bij hypermobiliteit van de gewrichten moeten ook de diagnosen Marfan-syndroom en benigne familiaire hypermobiliteit worden overwogen. Meestal is het de mate van hypermobiliteit ( kader) die wijst in de richting van een diagnose. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat de hypermobiliteit afneemt naarmate de patiënt ouder wordt, en soms ook doordat mobiliteitsbeperkende operaties zijn uitgevoerd. Pijn en vermoeidheid bij het hypermobiliteitstype doen vaak denken aan syndromen als fibromyalgie en het chronisch vermoeidheidssyndroom. De etiologie van deze klachten bij EDS is onduidelijk, maar mogelijk speelt fysieke deconditionering hierbij een rol. Patiënten met het vaattype EDS zijn te herkennen aan dunne, doorschijnende huid, waar doorheen de onderhuidse venentekening is te zien, met fragiliteit en hematomen; verder zijn er karakteristieke afwijkingen van het gelaat. 5,6 In de familie komen vaak op jonge leeftijd ernstige vasculaire complicaties voor. De belangrijkste differentiële diagnose hierbij is het syndroom van Marfan, waarbij ook ernstige vaatproblemen en een afwijkend gelaat kunnen voorkomen. Bij het vaattype is echter geen sprake van arachnodactylie (lange, dunne vingers), noch van een afwijkend grote spanbreedte, zoals bij het syndroom van Marfan. Het vaattype is te diagnosticeren met laboratoriumonderzoek. Kenmerkend is verminderde uitscheiding van normaal collageen-type 3 in de fibroblastenkweek van het huidbiopt en aanmaak van abnormaal procollageen-type 3. Dit onderzoek is echter niet in alle laboratoria aan te vragen. Daarnaast kan een mutatie in het gen worden aangetoond dat codeert voor procollageen-type 3. 5,6 De andere vormen van EDS zijn nog niet te diagnosticeren met laboratoriumonderzoek; de diagnose wordt gesteld op klinische gronden. Ter bevestiging van de klinische diagnose en voor erfelijkheidsadvies kan men zich wenden tot een klinisch genetisch centrum. Hypermobiliteit in combinatie met de genoemde huidproblemen is hiervoor een duidelijke indicatie. Als er weinig of geen huidproblemen zijn, is het voor klinisch genetici moeilijk om onderscheid te maken tussen familiaire hypermobiliteit en het hypermobiliteitstype EDS. Voor een goede begeleiding van de patiënt is dat ook niet strikt noodzakelijk.

Prognose

Er zijn geen goede gegevens beschikbaar over de mortaliteit en morbiditeit bij EDS. Het is aannemelijk dat de levensverwachting normaal is bij het hypermobiele type, maar duidelijk verkort is bij het vaattype. Morbiditeit hangt af van het type; de problemen variëren van tandheelkundige tot verloskundige complicaties en vroegtijdige secundaire artrose.

Patiënten hebben waarschijnlijk een verhoogde kans om in de WAO te belanden en/of in een sociaal isolement te geraken, 2 al naar de ernst van de verschijnselen. Ook hier ontbreken echter betrouwbare cijfers.

Begeleiding

Patiënten met het EDS kunnen worden beschouwd als chronisch zieken: er is geen genezing mogelijk. Naar ons idee dient de patiënt met het vaattype specialistisch te worden begeleid, met regelmatige beeldvormende controles van de vaten. Patiënten met het klassieke en hypermobiliteitstype kunnen worden begeleid door de huisarts. Zoals bij de begeleiding van elke chronische patiënt dient de huisarts steeds af te tasten waar het individu behoefte aan heeft. Met sommige patiënten kan men afspreken alleen bij problemen contact te zoeken; andere patiënten zijn meer gebaat bij regelmatige afspraken, waarbij de huisarts de vinger aan de pols houdt. De huisarts kan allereerst zorgen voor informatie over ziekteverschijnselen, prognose en erfelijkheid; vaak wordt een eenmalig consult aangevraagd bij een klinisch genetisch centrum. Bij jonge kinderen met EDS en huidproblemen dient men aandacht te schenken aan het voorkómen van verwondingen en luxaties: de ouders dienen hier goed over geïnstrueerd te worden. Als toch huidverwondingen ontstaan, moet extra aandacht worden besteed aan wondgenezing en moet zo nodig worden verwezen. Op het consultatiebureau dient extra aandacht te worden besteed aan de motorische ontwikkeling: hypotonie van spieren kan leiden tot een achterblijvende motorische ontwikkeling. 7 Veel patiënten met hypermobiliteit hebben last van vermoeidheid. Zolang de diagnose EDS nog niet is gesteld, worden deze klachten vaak geduid als psychosomatisch van aard. Na het stellen van de diagnose zijn vooral het verwerkingsproces en het omgaan met onzekerheid over de toekomst van belang. De huisarts dient na te gaan hoe de verwerking verloopt, ook bij eventuele gezinsleden. In perioden van lichamelijke achteruitgang kunnen gevoelens van woede, verdriet en machteloosheid ontstaan. Zoals bij elke chronische ziekte moet de patiënt de ziekte leren kennen en leren omgaan met de gevolgen. Dagelijkse bezigheden worden soms gedurende een langere periode in belangrijke mate belemmerd en het beloop van de aandoening is niet altijd goed te voorspellen. 3 De huisarts kan voorlichting geven over werkomstandigheden en gepaste sportactiviteiten. Meestal krijgen patiënten met hypermobiliteit fysiotherapie voorgeschreven, met als doel spierversterking zodat de gewrichten minder hypermobiel worden. Bij EDS-patiënten levert dit niet altijd het gewenste resultaat op. Het tweede doel is het onderhouden van de conditie van spieren en gewrichten om functionele achteruitgang en toename van pijn te voorkomen. De fysiotherapeut kan patiënten hiertoe lichamelijke oefeningen leren, die zij zelf dagelijks dienen te verrichten. Door pijn gaan patiënten vaak minder bewegen, met deconditionering van spieren en gewrichten als gevolg. Door deconditionering ontstaat sneller (meer) pijn bij bewegen, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Patiënten met EDS hebben waarschijnlijk verhoogde kans op osteoporose;8 wat dit betreft moet in eerste instantie worden gedacht aan leefregels. Indien nodig kunnen dagelijks leven, werk en hobby worden aangepast. Hoe eerder dit gebeurt, des te minder overbelasting van de gewrichten optreedt. Waar nodig kan de huisarts voor informatie in overleg treden met de ARBO-arts, over bijvoorbeeld aanpassingen van de werkplek. Hierdoor komt de patiënt niet verder in een sociaal isolement terecht en kan naar alle waarschijnlijkheid afvloeien naar de WAO worden uitgesteld of voorkomen. 2

Het is van belang (nieuwe) klachten steeds serieus te nemen en na te gaan of er een relatie is met EDS. Hierdoor vermijdt men een nodeloze gang langs specialisten en een situatie waarin de patiënt zich niet serieus genomen voelt. Bij een verwijzing moet rekening worden gehouden met de kans dat de specialist onvoldoende bekend is met het syndroom. Daarom is het verstandig te verwijzen met een gerichte vraag en een korte uiteenzetting over de ziekte mee te sturen. Als er een operatie moet plaatsvinden, dient de operateur op de hoogte te zijn van de diagnose, zodat er extra zorg kan worden besteed aan het voorkómen van wondgenezingsstoornissen en littekenhernia's. Het is verstandig rekening te houden met een meer dan normaal bloedverlies. Ook is het belangrijk om te weten dat lokale verdoving bij het hypermobiliteitstype niet altijd goed aanslaat (ervaringsfeit) en dat bij hypermobiele patiënten de kaakgewrichten kunnen luxeren tijdens het intuberen onder narcose. Postoperatief moet rekening worden gehouden met een lange revalidatietijd in verband met de waarschijnlijk trage genezing van operatiewonden en de zwakte van het steunapparaat. Bij EDS met huidproblemen kunnen het beste papieren pleisters worden gebruikt: niet zelden komt bij verwijderen van normale pleisters de huid mee. In de literatuur zijn meldingen van voor moeder en kind problematisch verlopende zwangerschap en bevalling, vooral bij patiënten met het klassieke type en het vaattype. 9,10 Het is verstandig voordat zwangerschap een feit is, patiënten te verwijzen naar de tweede lijn voor voorlichting en zo nodig begeleiding.

Conclusie

De huisarts kan bij EDS een nuttige, coördinerende en preventieve rol vervullen, mits het syndroom tijdig wordt herkend.