De casus van Giesen et al. over triage in de dienst (H&W 2002;45:299-302) en de discussie daarover vonden we leerzaam. Het geeft aan dat doktersassistenten en huisartsen steeds alert moeten zijn tijdens hun dienst. Achter ogenschijnlijk onschuldige zaken kunnen immers dodelijke gevaren schuilen. Wat ons echter verbaast in het bijbehorende commentaar van Zaat en Van der Werf is dat zij naar aanleiding van deze casus gaan twijfelen aan de rol van de doktersassistente en de plaats van protocollen bij triage. Zij menen dat de casus een voorbeeld is van een bijzonder individueel geval dat zich moeilijk laat vangen in een protocol. Nader beschouwd is de casus echter minder bijzonder. Zo beweert de vader van patiënt bij het tweede telefonische consult: ‘mijn zoontje heeft enkele dagen niet gegeten noch gedronken en de temperatuur schommelt tussen de 38-39 graden Celsius‘. De doktersassistente schat vervolgens de aandoening in als een gastro-enteritis en geeft het advies goed te drinken. Uitgaande van de NHG-Standaard Acute Diarree en de bijbehorende telefoonkaart is hier echter duidelijk niet gehandeld conform de richtlijn. Zowel de duur, de minimale vochtopname als de aanhoudende koorts zijn redenen om een afspraak te maken met de huisarts. Hier schiet dus niet het protocol tekort, maar is er sprake van een medisch-inhoudelijke beoordelingsfout. Dit heeft niets te maken met ‘context’ of met het niet doorvragen naar angsten en bezorgdheid. We vermoeden dat het expliciet benoemen van de zere plek is nagelaten omdat dit te pijnlijk zou zijn voor de betreffende assistente. Tja, het had toch iedereen kunnen overkomen. Tevens is opvallend dat met geen woord gerept wordt over de rol van de verantwoordelijke (of ‘autoriserende’) huisarts. Een algemene discussie over de gevaren van triage heeft de persoonlijke pijnpunten ongemoeid gelaten. Wij vinden dat de discussie zeker moet worden gevoerd, maar dat neemt niet weg dat de medische inhoud niet moet worden verborgen onder de sluier van ‘contextuele aspecten’ van triage. Graag zouden we de doktersassistente en haar beroepsgroep de gelegenheid willen geven haar handelen te verbeteren. Jako Burgers, huisarts Carla Meijer-Rüger, doktersassistente
Antwoord 1
Burgers en Meijer-Ruger geven aan dat in het tweede contact in de door ons beschreven casus een medische beoordelingsfout is gemaakt, gezien het feit dat hier niet gehandeld is volgens de NHG-Standaard. Bij het terugluisteren viel ons inderdaad op dat de assistente niet doorvroeg op de afwijkende (alarm)signalen maar te snel overging op advisering volgens het haar bekende protocol. Analyse door nader in te gaan op de onrust van de ouders en op somatische signalen en inzage in de voorgeschiedenis hadden haar verder kunnen helpen. Ze had zich kunnen realiseren dat het hier een afwijkend beloop betrof en een afspraak kunnen maken. Waarom dit niet gebeurd is, blijft onduidelijk. Misschien was ze moe, was ze afgeleid of had ze door de afwachtende communicatiestijl van de vader de neiging meteen te gaan helpen met adviezen. Het geeft wel aan hoe continue alert we dienen te zijn aan de telefoon en dat een dubbele check door de huisarts geen overbodige luxe is. Bij een routineverhaal van de assistente is een fiat door de huisarts snel gegeven. Het volledig en uitgebreid registreren door de assistente had hem bij controle op het goede spoor kunnen helpen. Zoals in de casus beschreven hebben we naar aanleiding hiervan de telefoonarts in het leven geroepen en een aantal andere maatregelen getroffen. Paul Giesen huisarts, onderzoeker WOK
Antwoord 2
Burgers en Meijer-Ruger hebben gelijk. Er valt veel meer over de casus te zeggen, maar de bijdrage van Van der Giessen et al. liet uitdrukkelijk de medische inhoud buiten beschouwing en dat deden wij dus in ons commentaar ook. Met het bedekken met de mantel der context heeft dat weinig te maken. Wij hebben de casus in ons commentaar gebruikt om een aantal mogelijk structurele problemen van triage te behandelen en niet om het beleid bij een acute gastro-enteritis of het adequaat autoriseren te bespreken. Het volgen van protocollen gaat vaak iets moeizamer dan het simpel afvinken van een aantal kenmerken van een klacht en daarvoor vroegen wij aandacht. Dat het vroeger volgens Van Giessen slecht was, betekent nog niet dat het nu beter gaat. Er is veel gemopper door patiënten, er zijn lang niet overal ervaren assistentes en lang niet overal is er een aparte telefoondokter. Inderdaad, wij zijn en blijven voorlopig toch maar twijfelaars. Joost Zaat, Ger van der Werf
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
