Raymond Giard schrijft zijn commentaar op de Cochrane-studie over borstkankerscreening rond de vraag ‘Wat adviseert u als huisarts aan een vrouw die aarzelt of ze zich wel zal laten screenen?’(Huisarts Wet 2002;45(03):110-2). Ik acht die vraagstelling belangrijk, maar vind deze in het commentaar onvoldoende besproken: de meeste informatie en argumentatie betreft het nut van borstkankerscreening op populatieniveau: het gaat bijvoorbeeld over opkomstpercentage, de 45% borstkankers buiten de screeningsleeftijd, de te lage sterftereductie, de vraag of screening verantwoord is bij wetenschappelijke twijfel over het effect en de nadelige effecten van behandeling. De individuele patiënte heeft aan deze informatie geen houvast in haar beslissingen over screening op, en diagnostiek en behandeling van borstkanker. Voor haar zijn er volgens mij twee overwegingen bij de vraag of zij zich zal laten screenen:
- Wil ik nadere diagnostiek bij een positief screeningsresultaat?
- Wil ik een eventueel kanker laten behandelen?
Deze vragen worden zowel door dokter als door patiënte bijna altijd positief beantwoord en de relativerende argumenten hierover van Giard (te aggressieve chirurgie, vergroot risico op HVZ na bestraling) zullen daar geen verandering in brengen. Logischerwijs betreffen de overblijvende argumenten voor de individuele patiente dan nog de kans om nu bij deze screening borstkanker te vinden en de schade/belasting van dit onderzoek: met name de fout-positieve uitslagen en bijbehorende overdiagnostiek. Juist over deze zaken is het commentaar weinig expliciet. Voor zover ik heb nagegaan is 1,3% van de screeningsuitslagen positief en wordt bij de helft daarvan ook een carcinoom vastgesteld. Waar Giard terecht stelt dat er 1000 vrouwen gescreend moeten worden om één leven te sparen, is voor de individuele patiënte de afweging veel minder somber (zij het nog steeds niet rooskleurig), namelijk een globale kans van 1 op 140 dat een borstkanker vroegtijdig opgespoord wordt. Deze discrepantie – tussen het epidemiologisch zeer geringe effect en de gunstiger te waarderen kansen voor het individu – lijkt mij het spiegelbeeld van de zogenaamde preventieparadox, waarbij duidelijk positieve effecten op populatieniveau voor de individuele patiënt verwaarloosbaar klein blijken.
F. Schreuder
Antwoord
De reactie van collega Schreuder is grotendeels al beantwoord in mijn stuk van H&W 2002(6). De vraag óf borstkankerscreening zinvol is, kan alleen afgemeten worden aan een serieuze eindmaat, de daling van de sterfte. Wat er allemaal boven water wordt gehaald met screening, hoe vaak iemand nader onderzocht en geopereerd moet worden en hoe vaak het daarbij om carcinomen gaat, zijn kwaliteitsmaten voor de screening, maar beantwoorden de vraag naar zinvolheid niet. De uiteindelijke winst van screening in een low risk bevolking is te laag om deze te rechtvaardigen en daarom zal het bevolkingsonderzoek uiteindelijk plaats gaan maken voor gericht onderzoek bij vrouwen met een verhoogd risico. Dan nog moet het effect goed worden onderzocht en zal hetzelfde gelden als bij populatiescreening: slechts een deel zal er baat bij hebben.
Raimond Giard
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
