Vorm of vent

Onderzoekers en beleidsmakers mopperen dat zo weinig huisartsen iets met de hun aangereikte kennis doen, praktiserende dokters richten dissidente groepjes op zoals de Club van 100 en de Stichting de Vrije Huisarts of voorspellen in elektronische babbelboxen de ondergang van de huisarts. De beroepsgroep is een kruiwagen oprecht bezorgde, maar nogal sombere kikkers. Ze springen daarbij ook nog eens alle kanten op. De vraag is natuurlijk of de kruiwagen wel geduwd wordt en zo ja, door wie dan. Afhankelijk van het perspectief van de kikker kwaakt die: ‘Borst’, ‘de vreselijke verzekeraars’ of ‘de patiënten’. De huidige discussies binnen de beroepsgroep lijken vooral te gaan over geld en over implementatie van de praktijkverpleegkundige, centrale doktersposten en categorale spreekuren.

Maar is er niet nog een andere motor? Geneeskunde gaat niet alleen om de vorm en het geld maar vooral ook om de vent, de inhoud. Elke goede huisarts is nieuwsgierig en die nieuwsgierigheid, de verwondering, dat is en blijft de bron van onderzoek. Wetenschap is je verbazen over kleine dingen. ‘My father recently bought a freezer and his paean to frozen food sounds if it's been scripted by an ad agency: “Just think, these raspberries we’re eating were picked months ago…. Marvellous. None of that metallic sogginess you get from tins. Incredible thing, science”. ‘ Dat schrijft Blake Morrison in een terugblik op zijn vader die huisarts was in de Yorkshire Dales. 1 De inhoud van huisartsgeneeskundig onderzoek mag wel wat anders zijn dan bevroren frambozen, maar verwondering blijft hetzelfde. Waarom lijken zelfs functionele buikklachten van moeder op dochter over te gaan, is zoiets dan toch genetisch bepaald? De meeste mooie gedachten blijven echter steken in het hoofd van de dokter in de Yorkshire Dales of Purmerend. Fantasie en wilde gedachten lijken niet bij dokters en zeker niet bij wetenschappers te passen. Wetenschap bedrijven is op het eerste gezicht zwoegen: ingewikkelde en onbegrijpelijke laboratoriumbepalingen, vragenlijsten en vooral veel statistiek. Toch beginnen onderzoek en elke vooruitgang met een idee. Huisartsen zijn in het genereren van ideeën misschien beter dan ze zelf denken. Een aantal klinische lessen in de afgelopen jaargangen van H&W zijn daar een voorbeeld van. Goed kijken, daar begint het allemaal mee. De rest van het wetenschappelijk proces is niet onbelangrijk, maar het blijft uitwerking. Zolang huisartsen maar de regie houden, kan die uitwerking misschien wel aan gezondheidswetenschappers of andere onderzoekers worden overgelaten. De methodologische kwaliteit van het onderzoek is de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd, maar de inbreng van huisartsen is relatief gedaald en dat is een van de weinige dingen waar ik me echt zorgen om maak. Onderzoek wordt gegenereerd binnen vastgestelde onderzoekslijnen en vanuit de top bedacht en dat leidt lang niet altijd tot relevant huisartsgeneeskundig onderzoek. In maart 2000 rapporteerden we over het NHG-wetenschapsbeleid en de databank met lacunes in de wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen. Maar na een mooie start lijkt het weer even akelig stil rond deze poging van onderaf de onderzoeksvragen te stellen. 2 In datzelfde nummer publiceerden we ook enkele droomonderzoeken. Geen enkele reactie leverde dat op. Nu waren dat maar losse ideeën, maar ook andere artikelen deden huisartsen en onderzoekers niet echt in de pen klimmen. Blijkbaar is er geen traditie is om een aantal inhoudelijke problemen in het openbaar op het scherp van de snede uit te vechten. Sixma, de voorzitter van de Gezondheidsraad, vertrok in het najaar 2000 en in een interview vertelde hij dat discussie, meningsverschillen en zelfs ruzie de wetenschap vooruitbrengen. Consensus is de dood in de pot en er moet van tijd tot tijd eens stevig gevloekt worden, zoals Komrij al eens opmerkte. 3 Ruzie maken doen we wel om de vorm en om het geld maar onvoldoende om de inhoud. Terwijl wetenschap zich toch vooral kenmerkt door niet alles voor zoete koek te slikken.

Merkwaardig is ook dat huisartsgeneeskundig onderzoek zich voor een deel lijkt te richten op de vormaspecten van de huisartsgeneeskunde en op een uitgeklede variant van preventie, de beïnvloeding van risicofactoren. Relevant onderzoek waar je hart sneller van gaat kloppen moet toch verder gaan dan de organisatie van de telefoon of het voldoende vaak opsporen van patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten, hoe interessant die vragen ook zijn. Patiënten krijgen – en willen soms – nog te veel behandelingen die niet zinvol zijn of krijgen wel zinvolle behandelingen niet. Aandacht voor implementatie is daarom terecht, maar het door VWS genoemde ideaal van de verhouding onderzoek ten opzichte van implementatie van 1:9 (zie Journaal) lijkt me toch een waar schrikbeeld. De ZON definieerde implementatie als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatige) handelen…’ Maar dat we van heel veel zaken nauwelijks weten of de waarde wel bewezen is, tonen we bijna in elk nummer van H&W aan. Juist het gebrek aan ‘waarheid’ en de voortdurende ‘wetenschappelijke twijfel’ bemoeilijken volgens mij implementatie misschien wel meer dan de door implementatieonderzoekers opgespoorde belemmeringen. 4 Te snel gaan implementeerders er vanuit dat iets zinvol is en slaan ze hals over kop aan het implementeren. Zelfs bevindingen die lang als waarheid zijn gekoesterd en waaromheen een heel implementatiecircuit is gebouwd staan soms weer ter discussie, zoals het recente debat over een Cochrane-review over borstkankerscreening aantoont. 5 Nimmer blijkt overtuigend aangetoond dat de overleving door screening verbetert. De spectaculaire implementaties van wetenschappelijke kennis (het handen wassen bij kraamvrouwenkoorts) liggen veelal in het verleden of merkwaardig genoeg vooral in de alledaagse ziekenhuisprocedures (niet meer scheren voor operaties), maar waar zijn de spectaculaire veranderingen in de huisartsgeneeskunde die werkelijk een uitgebreide implementatie behoeven? Kritisch kijken naar de waarde van onze kennis en de waarde van de geaccumuleerde kennis in richtlijnen en het stimuleren van het gezonde verstand, dat zijn ook in deze nieuwe jaargang opnieuw de functies van H&W.

Ook al lijkt het aan de buitenkant dat we het alleen over geld en implementeren hebben, veel huisartsen doen wel degelijk legio inhoudelijke dingen: er zijn veel opleiders, veel huisartsdocenten in het basisonderwijs en heel veel huisartsen die onderzoekers in hun praktijk toelaten. Al die huisartsen houden zich – soms te veel achter de schermen – met inhoudelijke vooruitgang bezig. Net als onze adviseurs dat doen. H&W doet vaak een beroep op adviseurs om met name de onderzoeksartikelen te beoordelen. Goede referenten ( tabel) zijn voor een goed huisartsenblad van levensbelang. Aan hen komt dank toe, niet alleen van ons, maar ook van lezers en van universiteiten. Advies geven is immers wetenschappelijke arbeid die ook als zodanig erkend zou moeten worden. En natuurlijk moeten we de lezer ook prijzen. H&W kan alleen maar bestaan als die ons het lezen waard vindt. Als die dan soms ook nog eens naar de pen grijpt om inhoudelijk ongenoegen of verbazing te uiten of een mooie klinische les te schrijven, dan zijn we volgend jaar weer een klein stapje verder.