Behandeling van kinderen met chronische buikklachten

Een huisarts ziet per jaar gemiddeld ongeveer 10 kinderen met chronische buikklachten. Elk kind zorgt voor 2 klinische uitdagingen. 1 , 2 De eerste is dat de huisarts aandoeningen die in de eerste lijn te behandelen zijn, zoals gastro-enteritis of functionele buikpijn, moet onderscheiden van ernstige aandoeningen die een indicatie zijn voor verwijzing, zoals coeliakie of een inflammatoire darmziekte. Laatstgenoemde aandoeningen zijn zeldzaam. De kans erop is dus klein, maar het is zaak ze niet te missen, want uitstel van behandeling kan leiden tot serieuze complicaties. 3 - 5 Tegelijkertijd kun je kinderen met functionele buikpijn niet te veel diagnostische tests en verwijzingen aandoen want ook dat heeft vervelende gevolgen, waaronder medicalisering en mogelijk aanhoudende klachten. 6

Er is nog een tweede uitdaging, namelijk goed uitleggen wat functionele buikklachten zijn. Van elke 10 kinderen met niet-acute buikklachten hebben er 9 functionele buikklachten, zoals functionele buikpijn, prikkelbaredarmsyndroom en functionele obstipatie. 1 , 7 Ook kinderen met functionele buikklachten hebben baat bij een adequate behandeling. Het is de taak van de huisarts om ouders én kind uit te leggen wat die diagnose inhoudt en ze hierbij te begeleiden. Dat is niet altijd makkelijk, want de klachten kunnen hardnekkig zijn en de helft van de patiënten heeft een jaar na de eerste presentatie nog steeds functionele buikklachten die de dagelijkse activiteiten beïnvloeden, geregeld tot schoolverzuim leiden en soms tot in de adolescentie een grote impact hebben op de kwaliteit van leven. 8 - 10

De NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen (2012) adviseert om bij niet-acute buikpijn alleen aanvullend onderzoek te doen als er aanwijzingen zijn voor een somatische oorzaak. 11 Verwijzing wordt aanbevolen bij afwijkende coeliakieserologie of alarmsignalen. De standaard raadt verder aan te overleggen met een kinderarts bij het vermoeden van kindermishandeling en bij ernstige aanhoudende functionele buikpijn. Het beleid berust in eerste instantie op goede communicatie, voorlichting en geruststelling. Een goede follow-up, bijvoorbeeld na een maand, is van belang. Recent is in patiëntendossiers van 57 huisartsenpraktijken onderzocht welk beleid de huisarts volgde bij 2200 kinderen van 4-18 jaar met niet-acute buikklachten. Bij 1 op de 3 kinderen had de huisarts tijdens het eerste consult aanvullend onderzoek aangevraagd, (slechts) 1 op de 4 kinderen had binnen 1 maand een vervolgafspraak gekregen en 1 op de 7 was binnen 12 maanden naar een specialist verwezen. 12

Aan de hand van de 2 zojuist beschreven klinische uitdagingen geven we een aantal aanbevelingen voor de evaluatie en behandeling van kinderen met chronische buikklachten.

Welk aanvullend onderzoek is zinvol en wanneer?

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende om te kunnen bepalen of de patiënt in de huisartsenpraktijk behandeld kan worden. Dat geldt voor bijvoorbeeld dysmenorroe, functionele obstipatie of prikkelbaredarmsyndroom. Bij buikpijn in combinatie met diarree > 10 dagen valt fecesonderzoek naar parasieten te overwegen. 11 De NHG-Standaard adviseert om bij alarmsymptomen voor coeliakie en/of inflammatoire darmziekte coeliakieserologie te doen en bezinking (BSE), leukocytengetal en hemoglobine (Hb) te bepalen [kader]. 11 Coeliakie heeft soms een atypische presentatie en de diagnostiek door huis- en kinderartsen verdient enige aandacht. 13 Daarbij moeten huisartsen zich wel realiseren dat er in de eerste lijn geen onderzoek is gedaan naar de waarde van coeliakieserologie en dat de test alleen zin heeft bij een reëel vermoeden van coeliakie. 15

Uit het eerdergenoemde dossieronderzoek bleek dat huisartsen regelmatig aanvullend onderzoek doen bij kinderen met niet-acute buikklachten. De 5 meest ingezette tests waren C-reactief proteïne (CRP), leukocytengetal, hemoglobine, creatinine en urineonderzoek. 12 Mogelijk wordt CRP zo vaak gebruikt omdat het een point-of-caretest is; wat ook mee kan spelen is de aanbeveling in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde om bij alle kinderen met chronische buikpijn een volledig bloedbeeld, CRP en coeliakiescreening te overwegen. 16 In de huisartsenpraktijk kunnen negatieve uitslagen van CRP, BSE en Hb een inflammatoire darmziekte echter onvoldoende uitsluiten (de sensitiviteit is laag), en de diagnostische waarde van het leukocytengetal om functionele van inflammatoire darmziektes te onderscheiden is nooit onderzocht. 17 Huisartsen moeten zich realiseren dat het risico op fout-negatieve uitslagen bij deze onderzoeken hoog is.

De fecaal calprotectinetest kan, mits correct gebruikt, een alternatieve manier zijn om een inflammatoire darmziekte uit te sluiten. De test is niet-invasief en heeft een sensitiviteit van 0,99 (95%-BI 0,81 tot 1,00) bij kinderen met alarmsymptomen in de huisartsenpraktijk. 18 Toch wordt de test niet aanbevolen in de NHG-Standaard en in de praktijk nog weinig toegepast. Zou je de test inzetten bij alle kinderen met chronische buikpijn, ook zonder alarmsymptomen en ook < 5 jaar, dan zou dat leiden tot veel fout-positieven en juist tot méér verwijzingen voor aanvullende invasieve diagnostiek (endoscopie). 18 Op dit moment wordt onderzocht of de fecaal calprotectinetest in de huisartsenpraktijk daadwerkelijk zorgt voor minder verwijzingen naar de tweede lijn. 19 Totdat deze resultaten bekend zijn, is het raadzaam de fecaal calprotectinetest nog niet te gebruiken.

Naast het meer of minder waarschijnlijk maken van een ernstige aandoening zijn er ook andere redenen om diagnostisch onderzoek te doen, bijvoorbeeld omdat de ouders om een bepaalde test vragen of omdat ouders en kind er toch niet gerust op zijn. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat een negatieve testuitslag lang niet altijd een geruststellend effect heeft. 20 De kans op geruststelling wordt wel groter bij een tweesporenbeleid. 21 Bespreek van tevoren welke stappen er na een negatieve uitslag zullen volgen en leg uit welke aandoeningen kunnen worden uitgesloten bij een negatieve uitslag. 20 - 23

In het eerder genoemde dossieronderzoek werd 13% van de kinderen binnen een jaar na het eerste consult verwezen naar een specialist. 12 Dit lijkt veel, bij een voorafkans van ongeveer 1% op een ernstige aandoening. De huisartsen zullen de kinderen echter niet alleen verwezen hebben vanwege twijfel over de diagnose. Een verwijzing kan ook worden gegeven omdat de ouders niet overtuigd zijn dat het functionele buikklachten zijn of om bepaald onderzoek vragen, of om het kind een bepaalde behandeling te geven. Dat neemt niet weg dat verwijzingen naar de kinderarts bij niet-somatische buikpijn volgens Nederlandse huisartsen zelf tot de 30 meest ‘zinloze’ handelingen behoren. 24

Uitleg en behandeling

De behandeling van kinderen met functionele buikklachten kan grotendeels in de huisartsenpraktijk plaatsvinden.

De eerste en belangrijkste stap is de tijd nemen om het vertrouwen te winnen van ouders en kind, zodat je samen tot een passende en acceptabele verklaring van de klachten kunt komen. Twee Noorse kwalitatieve onderzoeken lieten zien dat zowel ouders als kinderen er behoefte aan hebben dat hun huisarts een verklaring geeft voor de functionele buikklachten. 25 , 26 Een Nederlands interviewonderzoek met 13 ouders en 2 kinderen bevestigde dit beeld. Wat het best werkte, was een vervolgafspraak plannen, daarin de klachten nogmaals bespreken en samen naar een verklaring zoeken. 27 Het biopsychosociale model leent zich hier vaak het beste voor. 28

Ook nadat er een passende verklaring is gevonden, blijven de klachten soms bestaan. In dat geval kan een symptomatische behandeling worden overwogen. In de tweede lijn wordt bij kinderen van 4-18 jaar met functionele buikpijn en prikkelbaredarmsyndroom cognitieve gedragstherapie geadviseerd. 16 Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij deze kinderen in de eerste lijn, maar er loopt wel een RCT naar hypnotherapie als thuisbehandeling. 28 Als een kind aanhoudend functionele buikpijn heeft, kan de huisarts overleggen met de kinderarts of het kind in aanmerking komt voor cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie, en welke zorgverlener in de regio hiervoor geschikt is.

Sommige kinderen met chronische buikklachten hebben functionele obstipatie. Kinderen met langdurige obstipatieklachten kunnen baat hebben bij het bespreken van een gezond voedingspatroon, laxantia of bekkenbodemfysiotherapie. 29 , 30 Om deze symptomatische behandelingen te kunnen aanbieden moet de huisarts binnen het lokale netwerk wel de juiste zorgverleners weten te vinden en op de hoogte zijn van hun behandelstrategieën. Bij kinderen met ernstige aanhoudende klachten of een complexe gezinssituatie is een verwijzing naar de kinderarts op zijn plaats, gezien diens expertise in de behandeling van ernstige functionele klachten en comorbiditeit zoals depressie en angst.

Conclusie

De huisarts is de aangewezen persoon om kinderen met chronische buikklachten te onderzoeken en te behandelen. Wel is het belangrijk daarbij het juiste midden te houden: ernstige organische aandoeningen moeten gesignaleerd worden, maar een overmaat aan aanvullend onderzoek en verwijzingen moet worden vermeden. De 4 hoekstenen van de eerstelijnszorg aan kinderen met functionele buikklachten zijn: de tijd nemen, uitleg op maat geven, symptomatisch behandelen en goede follow-up bieden. Op die manier krijgt het kind zorg op maat binnen de context van de huisartsenpraktijk.