Van Staaij beschrijft het nut van adenotonsillectomie (Huisarts Wet 2005;48:571-6). Ze baseert zich vooral op haar eigen onderzoek (BMJ 2004;329:1317-22). In een recent nummer van Minerva (het tijdschrift voor Evidence Based Medicine in België) uitte ik vier punten van kritiek op de moeilijke opzet van deze trial en het lijkt goed die ook hier te herhalen.1 Van Staaij et al. trekken ten eerste alleen conclusies over kinderen met ‘een keelinfectie of adenotonsillaire hypertrofie’, terwijl ze ook kinderen ïncludeerden met recidiverende bovensteluchtweginfecties als enig criterium (hoeveel kinderen?). Ten tweede: driekwart van de kinderen (926/1226) die in aanmerking kwamen, werd niet in het onderzoek opgenomen: bij 512 kinderen drongen ouders immers zelf aan op operatie en bij 41 kinderen drong de arts aan op een ingreep; anderzijds weigerden 51 ouders een operatief ingrijpen; volgens 83 ouders was de studie te tijdrovend en over 108 redenen kon geen duidelijke informatie teruggevonden worden. Bovendien ondergingen 50 kinderen uit de groep met afwachtende houding uiteindelijk toch een ingreep. De auteurs vermelden in hun bespreking wel dat andere onderzoeken vergelijkbare frequenties rapporteerden van kinderen die na een aanvankelijk afwachtende houding uiteindelijk toch geopereerd werden. We geven ruiterlijk toe dat de onderzoekers zelf niet verantwoordelijk zijn voor al deze veranderingen, maar geef toe, beantwoordt een intention-to-treatanalyse met een uitval van 75,5% aan de verwachtingen van een goed opgezet methodologisch onderzoek? Ten derde: volgens de auteurs waren drie infecties het afgelopen jaar al frequent en voldoende als criterium voor operatie (?), maar over hoeveel kinderen het hier ging werd niet gerapporteerd. En tot slot lijkt mij het onderzoek vooral een tweedelijnsonderzoek en niet zomaar extrapoleerbaar naar de huisartsenpraktijk. Deze punten illustreren een aantal moeilijkheden waarmee een onderzoeksopzet over adenotonsillectomie misschien onvermijdelijk te kampen heeft, namelijk grote uitval, verbreding van indicatiestelling naar andere bovensteluchtweginfecties toe, wisselend aantal infecties als indicatiestelling, verandering van optie (wel/geen operatie) tijdens de trial zelf, tweedelijnsonderzoek… De boodschap daarentegen dat men arts en ouders op één lijn moet krijgen doordat actueel de ouders druk uitoefenen op de arts om tot een ingreep te komen, lijkt ons wel passend. Datzelfde advies is waarschijnlijk ook van toepassing in de Belgische situatie. Jan Matthys, België
- Matthys J. Zijn er nog indicaties voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen? Minerva. Tijdschrift voor Evidence Based Medicine 2005;4:114-6.
Antwoord
Collega Matthys noemt vier punten van kritiek op onze trial naar de effectiviteit van adenotonsillectomie bij kinderen. Deze hebben alle betrekking op de door ons geïncludeerde patiënten. Voor de duidelijkheid: alle kinderen die in de huidige praktijk in aanmerking komen voor adenotonsillectomie, kwamen in aanmerking voor inclusie in het onderzoek. Alleen kinderen met zeer frequente keelontstekingen of sterke aanwijzingen voor het obstructief slaapapnoesyndroom werden uitgesloten, omdat de effectiviteit van adenotonsillectomie bij deze kinderen onomstreden is.2,3 Matthys stelt dat ook kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties als enige indicatie voor adenotonsillectomie zijn geïncludeerd. Dat is onjuist. Bij 92 kinderen in het onderzoek was weliswaar de belangrijkste reden voor de ingreep recidiverende bovensteluchtweginfecties, maar deze kinderen hadden allen ook andere keelklachten zoals snurken of slechte eetlust. Ten tweede stelt collega Matthys dat bij een uitval van 75,5% een intention-to-treatanalyse niet beantwoordt aan de verwachtingen van een goed opgezet methodologisch onderzoek. De uitval gedurende het onderzoek bedroeg niet 75,5% maar 11,9% in de adenotonsillectomiegroep en 16,7% in de niet-chirurgische groep. Een intention-to-treatanalyse kan zonder problemen worden uitgevoerd. Naar de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten hebben wij uiteraard onderzoek gedaan. Demografische en ziektespecifieke kenmerken die het effect van adenotonsillectomie zouden kunnen beïnvloeden waren gelijk voor de deelnemende en niet-deelnemende kinderen. De onderzoekspopulatie is dus representatief voor de grote groep van kinderen die momenteel een adenotonsillectomie ondergaat in Nederland vanwege matige klachten van recidiverende keelontstekingen en/of hypertrofie van de neus- en keelamandelen. Ten derde stelt Matthys dat wij ‘drie infecties in het afgelopen jaar al frequent en voldoende als criterium voor operatie achtten’. Ook dit is onjuist: wij hadden geen invloed op de indicatiestelling. Dergelijke kinderen worden in de dagelijkse praktijk door de huisarts naar de KNO-arts verwezen en geopereerd. Juist die kinderen wilden wij onderzoeken. Tot slot meent collega Matthys dat ons onderzoek een tweedelijnsonderzoek is en niet extrapoleerbaar naar de huisartsenpraktijk. Alle kinderen in ons onderzoek zijn volgens de gangbare praktijk door hun huisarts naar de plaatselijke KNO-arts verwezen. De resultaten van onze trial zijn daarom net zo relevant voor de eerste als voor de tweede lijn. Zij vormen dan ook de basis voor een CBO-richtlijn die momenteel ontwikkeld wordt in een multidisciplinair samenwerkingsverband. Birgit van Staaij, Maroeska Rovers, Anne Schilder
- Van Staaij BK, Van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004;329:651.
- Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.
- Goldstein NA, Pugazhendhi V, Rao SM, Weedon J, Campbell TF, Goldman AC, et al. Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2004;114:33-43.
- Van den Akker EH, Rovers MM, van Staaij BK, Hoes AW, Schilder AG. Representativeness of trial populations: an example from a trial of adenotonsillectomy in children. Acta Otolaryngol 2003;123:297-301.
- Huizinga H, Snow GB. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
