Antibiotica en luchtweginfecties: wat weet de leek?

Inleiding

Omdat er sprake is van een toenemende bacteriële resistentie tegen antibiotica is het belangrijk om het aantal onnodige antibioticavoorschriften voor luchtweginfecties terug te dringen.1 De meeste luchtweginfecties, zoals neusverkoudheid, rinosinusitis en acute bronchitis, hebben meestal een goedaardig beloop. Het voorschrijven van antibiotica is bij dergelijke aandoeningen dan ook zelden noodzakelijk. De uitzondering op deze regel is een pneumonie, die vaak ongeacht de verwekker behandeld wordt met antibiotica.23 Belangrijke factoren die leiden tot overmatig voorschrijfgedrag van antibiotica bij luchtweginfecties zijn de diagnostische onzekerheid van de huisarts, de verwachtingen van de patiënt en de aannamen van de huisarts ten aanzien van deze verwachtingen.4567 Vooral de verwachtingen van de patiënt blijken een sterke voorspeller voor het voorschrijfgedrag van huisartsen. Mogelijke mediatoren van deze verwachtingen zijn de kennis en houding van de patiënt met betrekking tot antibiotica.8 Bij eerdere onderzoeken heeft men gekeken naar de meningen en verwachtingen van patiënten die op het huisartsenspreekuur kwamen vanwege een luchtweginfectie.9101112 Maar wat zijn de veronderstellingen van de gemiddelde Nederlander? In dit onderzoek onderzochten we wat de algemene bevolking aan kennis, opvattingen en verwachtingen heeft ten aanzien van antibiotica en luchtweginfecties. Daarnaast keken we welke kenmerken van de respondenten goede voorspellers waren van juiste kennis over de werkzaamheid van antibiotica.

Methoden

Gedurende een periode van twee weken in oktober en november 2006 voerden we via internet een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek uit onder een representatieve steekproef van de algemene Nederlandse bevolking. Een steekproef van 800 werd groot genoeg geacht om generaliseerbaarheid te garanderen. Uitgaande van een respons van 60 procent werden 1300 volwassenen (≥ 16 jaar) benaderd om deel te nemen. Deelnemers werden steekproefsgewijs geselecteerd uit een nationaal internetpanel dat uit 15.673 geregistreerde leden bestond (Flycatcher Internet Research BV, Maastricht), na stratificatie voor geslacht, leeftijd, niveau van opleiding (laag/middel/hoog) en regio. De gebruikte vragenlijst bevatte 20 vragen met verschillende subvragen. We maakten gebruik van verschillende antwoordmogelijkheden, zoals ja/nee, mee eens/oneens en Likert-achtige antwoordschalen. Biomedisch geaccepteerde kennis over de werkzaamheid van antibiotica toetsten we aan de hand van twee stellingen: ‘antibiotica zijn werkzaam tegen infecties die door bacteriën zijn veroorzaakt’ en ‘antibiotica zijn werkzaam tegen infecties die door virussen zijn veroorzaakt’. Luchtweginfecties definieerden we door de diagnoses en begeleidende symptomen te benoemen. De antwoorden van alle deelnemers werden automatisch in een databestand verzameld, waarna twee onafhankelijke onderzoekers ze controleerden. Voor de data-analyse gebruikten we SPSS 13. We berekenden frequenties en kruistabellen van geselecteerde variabelen en voerden chi-kwadraattoetsen uit om de variabelen die geassocieerd waren met de afhankelijke variabele (weten dat antibiotica werken bij bacteriële infecties en niet bij virale infecties) te identificeren. Om onafhankelijke associaties met deze afhankelijke variabele te bekijken selecteerden we variabelen met een p-waarde ≤ 0,10 voor een multipel logistisch regressiemodel. Hiertoe berekenden we oddsratio’s (OR) met corresponderende 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Geslacht, leeftijd en opleidingsniveau waren vaste variabelen in het model.

Resultaten

Demografische gegevens

We benaderden 1300 volwassenen voor deelname aan het onderzoek. Negenhonderdvijfendertig personen vulden de internetenquête helemaal in (75% respons) binnen het vastgestelde tijdsbestek van twee weken. In totaal waren 467 deelnemers man (49,9%) en hadden respectievelijk 372 (39,8%) en 249 (26,6%) deelnemers een middel of hoog opleidingsniveau. De deelnemers waren representatief voor de Nederlandse bevolking wat betreft geslacht, niveau van opleiding en ervaren gezondheid. Ouderen waren licht ondervertegenwoordigd. Andere kenmerken van de onderzoekspopulatie staan in tabel 1. Er waren geen significante verschillen tussen de respondenten en non-respondenten van de internetenquête.

Kennis, opvattingen en ervaringen

Het merendeel van de respondenten (83,7%) was van mening dat antibiotica werkzaam zijn bij de behandeling van bacteriële infecties (tabel 2). Bijna de helft van de deelnemers (47,8%) dacht echter ook dat antibiotica werkzaam zijn bij de behandeling van virale infecties. Door deze twee vragen te combineren werd de kennis over de werkzaamheid van antibiotica berekend: 44,6% van de respondenten dacht dat antibiotica werkzaam zijn bij bacteriële infecties, maar niet bij virale infecties. Van de deelnemers herkende 93,1% penicilline correct als een antibioticum. De meeste deelnemers (n = 806, 86%) hadden in het verleden ooit antibiotica gebruikt. Gedurende het voorgaande jaar gebruikten 236 respondenten (25,2%) antibiotica voor uiteenlopende indicaties, van wie 92 respondenten (9,8%) voor een luchtweginfectie. Bijna eenderde (31,3%) had de voorgaande 12 maanden informatie vergaard over antibiotica, meestal via een arts (53,6%). De vermeende noodzaak voor antibiotica bij een luchtweginfectie hing samen met de symptomen. Bij hoest met helder sputum vond 6,5% van de deelnemers antibiotica noodzakelijk en bij hoest die langer aanhoudt dan 2 weken lag het percentage op 46,2%. Dergelijke percentages werden ook gevonden voor de noodzaak om bij zulke symptomen een arts te bezoeken (tabel 3).

Voorspellers van juiste kennis over werkzaamheid van antibiotica

Erkenning van toenemende antimicrobiële resistentie (OR 3,18; 95%-BI 1,75-5,97) en een hoog opleidingsniveau (OR 3,03; 95%-BI 2,11-4,36) waren de sterkste voorspellers van juiste kennis over de werkzaamheid van antibiotica (tabel 4). Vrouwelijk geslacht was ook significant geassocieerd met juiste kennis (OR 1,54; 95%-BI 1,17-2,04). Er was geen significant verband met het hebben van een chronische longaandoening (chi-kwadraat = 1,16, vrijheidsgraden = 1, p = 0,28) of ouderschap van een kind jonger dan 12 jaar (chi-kwadraat = 1,72, vrijheidsgraden = 1, p = 0,19).

Beschouwing

Samenvatting van de resultaten

Uit ons onderzoek komen opvattingen naar voren over de werkzaamheid en de indicaties voor antibiotica, die leven onder de algemene bevolking. Slechts 44,6% van de respondenten wist dat antibiotica werkzaam zijn tegen bacteriën maar niet tegen virussen. Een antibioticum werd vaker noodzakelijk geacht bij het noemen van de term acute bronchitis dan bij de (combinatie van) symptomen die bij deze luchtweginfectie passen. Het vrouwelijke geslacht, eerder gebruik van antibiotica en recentelijk verkregen informatie over antibiotica waren alle onafhankelijk geassocieerd met het hebben van correcte kennis over de werkzaamheid van antibiotica. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat vrouwen vaker op het spreekuur komen, ook met hun kinderen, en hierdoor betere voorlichting krijgen over antibiotica. De bevinding dat vrouwen meer weten over de werkzaamheid van antibiotica hing echter niet samen met ouderschap. Huisartsen schrijven vaak laagdrempelig antibiotica voor aan patiënten met een chronische longaandoening vanwege veronderstelde gunstige effecten op een acute exacerbatie van bijvoorbeeld chronische obstructieve longziekten. Verrassend genoeg bleek de kennis van patiënten met een chronische longaandoening niet beter dan die van de algemene bevolking, ook al brengen zij over het algemeen vaker een bezoek aan de huisarts en krijgen ze meer antibiotica voorgeschreven.

Sterke en zwakke punten van het onderzoek

Voor zover bekend is dit een van de grootste onderzoeken die in Europa onder de algemene bevolking is gedaan naar opvattingen over antibiotica en luchtweginfecties. Eerdere onderzoeken keken juist vaker naar patiëntenpopulaties.13141516 Bij een onderzoek als dit kunnen de opinie en praktijkvoering van specifieke huisartsen de resultaten sterk beïnvloeden. Dit probleem geldt niet voor dit onderzoek: door de gekozen opzet bereikten we respondenten uit alle hoeken van het land, die patiënt zijn bij honderden verschillende praktijken. Een mogelijke tekortkoming bij elk enquêteonderzoek is het optreden van zogenaamde recall en response bias. Door het gebruik van een internet-enquête kan selectiebias zijn opgetreden omdat alleen internetgebruikers deel konden nemen aan het onderzoek. Dit zou ten dele kunnen verklaren waarom ouderen ondervertegenwoordigd waren. De aanname dat internetgebruikers hoger opgeleid zijn bleek bij de respondentengroep niet te kloppen. Het gemiddelde opleidingsniveau van de deelnemers was gelijk aan dat van de algemene bevolking. Het gebruik van een internet-enquête heeft voordelen ten opzichte van dat van een conventionele papieren enquête. Niet alleen kunnen er grote aantallen personen bereikt worden, maar de data worden ook automatisch ingevoerd, waardoor het minder arbeidsintensief is. Verder is gebleken dat vragenlijsten op het internet zeker zo goed worden ingevuld als papieren versies.17 Een mogelijke probleem is een onvoorspelbaar responspercentage, waardoor uitkomsten soms moeilijk te interpreteren zijn. Wij ondervingen dit door de respons op onze internet-enquête te vergelijken met andere onderzoeken die met het gebruikte Nederlandse internetpanel zijn gedaan. De respons op onze internet-enquête was hoog (75%) en de populatie was representatief voor de Nederlandse bevolking, met uitzondering van de leeftijd: ouderen waren ondervertegenwoordigd.

Vergelijking met bestaande literatuur

In vergelijking met die in andere landen schrijven Nederlandse huisartsen voor luchtweginfecties, die veelal een virale oorzaak hebben en vaak zonder behandeling genezen, relatief weinig antibiotica voor.18 We hadden dan ook verwacht dat Nederlanders beter geïnformeerd zouden zijn. Bij een onderzoek in de Verenigde StatenVerenigde Staten, psychiatrie in naar opvattingen onder de algemene bevolking was echter sprake van een vergelijkbaar percentage mensen dat dacht dat antibiotica werkzaam waren tegen virussen.12 Publieke misvattingen over de werkzaamheid van antibiotica worden waarschijnlijk gevoed door incorrect voorschrijfgedrag, waarbij huisartsen antibiotica voorschrijven voor een luchtweginfectie die zonder antibiotica ook zal genezen. Onderzoek heeft aangetoond dat als een patiënt eerder antibiotica kreeg, dit een sterke voorspeller was voor zijn verwachtingen in de toekomst.1920 Tevens werd vorig jaar in dit tijdschrift treffend beschreven dat de opvattingen van huisartsen en patiënten over antibiotica en luchtweginfecties vaak niet overeenkomen.21

Consequenties voor de praktijk en verder onderzoek

Wat heeft de Nederlandse huisarts aan de bevindingen uit dit onderzoek? Het is zeker niet enkel slecht gesteld met de kennis over antibiotica. Zo weet de overgrote meerderheid dat men niet mag stoppen met slikken wanneer de symptomen minder worden. Verder kunnen we op grond van tabel 3 concluderen dat veel mensen vooral níet komen met luchtwegsymptomen, waaronder hoest met koorts, en ook geen noodzaak zien voor antibiotica bij bijvoorbeeld keelpijn en sinusitisachtige klachten. Het is goed om te beseffen dat wanneer patiënten wel met zulke klachten komen, ze vaak een andere hulpvraag hebben dan antibiotica. In een Belgische keelpijnonderzoek scoorden geruststelling of pijnstilling bijvoorbeeld aanmerkelijk hoger in de lijst van redenen voor consultatie dan de hoop op een antibioticum, die slechts op plek elf van dertien stond.22 Het is bekend dat huisartsen dikwijls denken dat een patiënt een antibioticum verwacht, maar hoe vaak informeren ze er ook daadwerkelijk naar? Op grond van de resultaten van dit onderzoek bevelen wij huisartsen aan het patiënten te vragen, aangezien veel mensen bij bepaalde symptomen geen antibioticum verwachten en omdat veel mensen (93%) vinden dat de beslissing om voor te schrijven juist door de arts moet worden genomen. De tevredenheid onder patiënten na een consult over een luchtweginfectie wordt niet bepaald door het al dan niet voorschrijven van een antibioticum, maar door het geven van uitleg over het natuurlijk beloop.23 Opvallend is dat de respondenten veel vaker aangaven dat zij antibiotica nodig achten bij een langdurige hoest (> 2 weken). Hoest bij een acute bronchitis duurt vaak langer dan vier weken. De patiënt dient hierover geïnformeerd te worden en moet soms gerustgesteld worden. De belangrijkste manier om de kennis over antibiotica te verbeteren is ontegenzeggelijk het terugdringen van het aantal onnodige voorschriften, waardoor ervaringen en verwachtingen van patiënten uiteindelijk zullen veranderen. Effectievere voorlichting over het gebruik van antibiotica bij de behandeling van hoest en acute bronchitis zou hierbij ondersteunend kunnen werken. Net zoals in de VS en EngelandGroot-Brittannië, psychiatrie in krijgt in Nederland tot 80% van de patiënten die met een acute bronchitis komt een recept voor antibiotica.2425 De meerderheid van onze deelnemers vond antibioticabehandeling noodzakelijk bij acute bronchitis. Deze misvatting was onafhankelijk van leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Opvallend was dat als de huisarts de diagnose acute bronchitis stelde, patiënten vaker verwachtten dat ze een antibioticum zouden krijgen, hetgeen niet het geval was als de huisarts alleen de bekende symptomen van acute bronchitis noemde (prominente hoest met opgeven van sputum). Het ‘labelen’ van de ziekte leidde dus tot hogere verwachtingen voor antibiotica. Antibiotica veranderen echter weinig aan het natuurlijke beloop van een acute bronchitis, ongeacht de verwekker.3 Toch verwacht tot 50% van de bevolking een antibioticum te krijgen wanneer zij de huisarts bezoeken met een aanhoudende hoest. Deze verwachting is onafhankelijk van land of continent, zoals bleek uit het intercontinentale onderzoek van Pechere.15 Tijdens een consult is er vaak sprake van tijdsdruk en is er dan ook weinig ruimte om in te gaan op deze verwachtingen. Verder is het in de praktijk erg lastig om bacterieel en viraal van elkaar te onderscheiden.2627 De huisarts kan selectiever voorschrijven als hij ‘labeling’ en microbiologische diagnoses vermijdt en alleen wijst op de symptomen bij een patiënt. De huisarts kan de patiënt vervolgens informatie geven over de noodzakelijkheid van antibiotica bij het optreden van specifieke symptomen. Van de deelnemers gaf 40% aan open te staan voor een uitgesteld recept. Dit is een hoog percentage, want deze voorschrijfstrategie wordt in Nederland zelden toegepast. Een uitgesteld recept is een aardig compromis, maar dan blijft de vraag welke patiënt een dergelijk recept verdient, zoals eerder in Huisarts en Wetenschap werd aangegeven.28 Want ook als deze strategie meer zou worden toegepast, blijft het belangrijk dat de huisarts nadrukkelijk wijst op de realistisch te verwachten ziekteduur, die ook met antibiotica vaak veel langer is dan men verwacht. Deze realistische kijk op de ziekteduur is essentieel voor het wegnemen van misvattingen over de werkzaamheid van antibiotica. Om dit laatste te verwezenlijken zouden huisartsen getraind moeten worden in additionele communicatieve vaardigheden.293031 Daarnaast moeten zowel huisartsen als patiënten door middel van educatieve interventies geïnformeerd worden. Dergelijke interventies zouden meer gericht kunnen worden op jongeren, die immers gedurende de komende jaren met luchtweginfecties op het spreekuur zullen komen. Uit ons onderzoek blijkt dat veel mensen met klachten passend bij een luchtweginfectie niet meteen overwegen om de huisarts te bezoeken. Voor veel mensen die last hebben van persisterende hoestklachten lijkt een behandeling met antibiotica echter een logische oplossing. Dit is een opvatting die bij veel mensen bestaat, ongeacht nationale voorschrijfgetallen of regio. Willen we het antibioticagebruik voor luchtweginfecties in Nederland (nog) adequater maken, dan is het essentieel dat we rekening houden met de opvattingen van de algemene bevolking. De vraag aan uw patiënt: ‘Wat vindt u van antibiotica?’ is daarbij wellicht een goed startpunt.